医师执业注册培训考核合格证明

附件6医师执业注册培训考核合格证明1．申请人情况2.参加培训考核情况参加培训考核机构名称机构登记号机构类别及级别机构地址邮政编码单位电话培训时间培训科室培训执业类别培训执业范围培训期间基本情况培训机构审核意见本机构已按照有关要求，完成医师执业注册培训考核工作，申请人达到考核合格水平，建议卫生计生行政部门予以办理注册。负责人：盖章年月日姓名性别民族出生日期年月日专业技术职务任职资格身份证号所学系、专业学历家庭地址及邮编健康状况医师资格证书号码医师执业证书号码参加培训考核原因①获得医师资格后二年内未注册；②中止医师执业活动二年以上；③医师定期考核不合格被注销注册；④《医师执业注册管理办法》第六条不予注册情形消失的（请具体注明）：⑤医师变更执业范围（培训时间需满两年）；⑥其他，请注明：以上选项，请勾选。