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L/O/G/O第六节腹部检查南阳医专诊断教研室方法腹部视诊时，被检查者应采取仰卧位，暴露全腹。光线易充足柔和，医生站立于患者右侧，按一定顺序自上而下全面观察。有时为了查出细小隆起或蠕动波，诊视者的眼睛需降低至腹平面，自侧面呈切线方向观察第二节视诊视诊内容腹部外形呼吸运动腹壁皮肤腹壁静脉胃肠型和蠕动波疝腹部外形正常人腹型:腹部平坦→健康正力型腹部饱满→肥胖、小儿、餐后腹部低平→消瘦者异常腹型:腹部膨隆生理情况→肥胖、妊娠病理情况→腹水、腹内积气、巨大肿瘤腹部凹陷全腹凹陷：见于消瘦和脱水者，舟状腹见于恶病质脏器肿大、腹内肿瘤、炎性包块、胃肠胀气、腹壁肿物、疝局部膨隆呼吸运动腹式呼吸→男性及儿童胸式呼吸→成年女性腹式呼吸减弱：腹膜炎症、腹水、急性腹痛、腹腔内巨大肿物、妊娠等腹式呼吸消失：见于胃肠穿孔所致急性腹膜炎、膈肌麻痹腹式呼吸增强：癔症性呼吸或胸腔积液腹壁静脉腹壁静脉显露：较瘦或皮肤白皙的人、老年人、腹压增加腹壁静脉曲张：见于肝硬化门静脉高压、上下腔静脉回流受阻血流方向和判定方法门静脉高压：以脐为中心向四周伸展→水母头上腔静脉回流受阻：向下下腔静脉回流受阻：向上腹壁静脉血流方向检查方法→指压法胃肠型蠕动波胃肠道梗阻→胃型肠型→该处蠕动↑→蠕动波（正蠕动波、逆蠕动波）小肠梗阻蠕动波在脐部远端结肠梗阻蠕动波在周边肠麻痹蠕动波消失腹壁其他情况皮疹：充血性或出血性：发疹性高热疾病、传染病、药物过敏紫癜、荨麻疹：过敏一侧腹部或腰部疱疹：带状疱疹色素：散在点状深褐色色素沉着：血色病皮肤皱褶处褐色色素沉着：肾上腺皮质功能减退Grey-Turner征：急性坏死性胰腺炎Cullen征：急性坏死性胰腺炎和宫外孕破裂腹部和腰部不规则的斑片状色素沉着：多发性神经纤维瘤妊娠妇女腹纹：白纹→肥胖；紫纹→皮质醇增多症；妊娠纹瘢痕：外伤、手术疝：腹内疝腹外疝脐疝白线疝切口疝股疝腹股沟疝脐部：分泌物腹部触诊的基本要求患者体位医生站在患者右侧顺序：一般自左下腹开始逆时针方向检查，健康部位→患处注意事项:手要温暖指甲剪短分散患者注意力第三节触诊腹壁紧张度腹壁柔软肌卫增强腹壁紧张度增强腹壁紧张度减低要根据患者年龄、职业、性别、生育史生活史等情况综合判断腹壁紧张度腹壁紧张度增强全腹壁紧张：腹腔内容物增加：肠胀气、气腹、大量腹水板状腹：急性弥漫性腹膜炎揉面感：结核性炎症、癌性腹膜炎局部腹壁紧张：局部脏器炎症所致－脏器部位腹壁紧张度减低全腹紧张度减低：慢性消耗性疾病大量放腹水经产妇老年体弱脱水脊髓损伤重症肌无力局部紧张度减低:局部腹肌瘫痪腹壁疝胆囊压痛点Mebumey点反跳痛：腹膜壁层受炎症累及腹膜刺激征：腹肌紧张、压痛、反跳痛肝脏触诊了解肝脏下缘的位置和肝脏的质地、表面、边缘及波动等。触诊时被检查者仰卧位，两膝关节屈曲，腹壁放松，做深呼吸运动，以使肝脏上下移动，检查者站立于患者右侧用单手或双手触诊脏器触诊肝脏触诊方法单手触诊双手触诊法钩指触诊法钩指触诊法适用于儿童和腹壁薄弱者，触诊时，检查者面向被检查者足部，将右手掌搭在其右前胸下部，右手第2～5指弯成钩状，嘱被检查者做深呼吸动作，检查者随吸气而进一步屈曲指关节触诊肝脏时注意描述下列内容大小：肋弓下＜1cm，剑突下＜3cm，质地：分三级质软如触口唇（急性肝炎）质韧如触鼻尖（慢性肝炎）质硬如触前额（肝硬化、肝癌）表面和边缘：正常表面和边缘异常表面和边缘压痛：正常肝脏无压痛弥漫性压痛：肝炎、肝淤血局限性压痛：肝脓肿搏动：传导性搏动：肝脏传导下方腹主动脉搏动扩张性搏动：三尖瓣关闭不全肝区摩擦音：肝周围炎肝震颤：肝包虫病肝－颈静脉回流征脾脏触诊仰卧位双手触诊法右侧卧位双手触诊法脾肿大测量方法：第Ⅰ线（甲乙线）第Ⅱ线（甲丙线）第Ⅲ线（丁戊线）脾肿大分度深吸气时，脾缘不超过肋下2cm为轻度肿大超过2cm至脐水平线以上为中度肿大超过脐水平线或正中线为高度肿大，即巨脾在左肋缘下还可能触到其他包块，需与脾脏鉴别：增大的左肾肿大的肝左叶胰腺尾部囊肿结肠脾曲肿物胆囊触诊正常不能触及肿大时可在右肋下、腹直肌外缘处触及急性胆囊炎:囊性、压痛壶腹周围癌:囊性、无压痛胆囊结石和胆囊癌:实性感－急性胆囊炎Courvoisier－胰头癌压迫胆总管除肝、脾、胆囊、肾、膀胱、胰腺脏器外，腹部还可能触及一些包块，包括肿大或异位的脏器，炎症性包块，囊肿，肿大淋巴结，恶性肿瘤，胃内结石，肠内粪块等，应注意鉴别腹部包块触诊（一）正常腹部可触到的包块1.腹直肌及腱划2.腰椎锥体及骶骨岬3.乙状结肠粪块4.横结肠5.盲肠（二）异常包块1.位置2.大小3.形态4.质地5.压痛6.波动7.移动度五、液波震颤液波震颤（或称波动感）检查时患者平卧，医师一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁，如有大量液体存在，则贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉，即波动感腹部叩诊在于叩知某些脏器的大小和叩痛，腹腔内有无积气、积液和包块等直接叩诊法和间接叩诊法均可用于腹部，但一般多采用间接叩诊法第四节腹部叩诊一、腹部叩诊音正常情况下，腹部叩诊大部分区域均为鼓音，只有肝、脾所在部位，增大的膀胱和子宫占据的部位及两侧腹部近腰肌处叩诊为浊音二、肝及胆囊叩诊用叩诊法定肝上界时，沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线，由肺部向下叩向腹部。当由清音转为浊音时，即为肝上界。又称肝相对浊音界，再向下叩1～2肋间，则浊音变为实音，称肝绝对浊音界。（肺下界）肋间，下界位于右季肋下缘。二者之间的距离为肝上下径，约9～11cm；在右腋中线上肝上界为第7肋间，下界相当于第10肋骨水平；在右肩胛线上其上界为第10肋间肝浊音界扩大肝癌、肝脓肿、肝炎、肝淤血、多囊肝等肝浊音界缩小急性肝坏死、肝硬化和胃肠胀气等肝浊音界消失代之鼓音胃肠穿孔等肝区叩击痛肝炎、肝脓肿胆囊叩击痛胆囊炎三、腹水的叩诊腹腔内有较多的液体存留时，因重力关系，液体多潴积于腹腔内的低处，在此扣诊呈浊音移动性浊音是发现腹腔有无积液的重要检查方法。当腹腔内游离腹水在1000ml以上时，即可查出移动性浊音。易误诊为腹水原因鉴别：1.肠梗阻及特点2.巨大卵巢囊肿鉴别要点（1）卵巢囊肿所致浊音区仰卧时在腹中部，鼓音区在腹部两侧。（2）卵巢囊肿浊音区不呈移动性；（3）尺压试验（rulerpressingtest）可予鉴别腹部听诊时，应将听诊器体件置于腹壁上，全面地听诊各区，如上腹部、脐部、右下腹部及肝、脾各区。听诊内容主要有：肠鸣音、血管杂音、摩擦音和搔弹音等第五节听诊一、肠鸣音正常肠鸣音每分钟4～5次。肠鸣音活跃肠鸣音达每分钟10次以上如急性胃肠炎等肠鸣音亢进肠鸣音响亮、亢进，见于机械性肠梗阻肠鸣音减弱肠鸣音次数减少或3～5分钟一次如低血钾肠鸣音消失听不到肠鸣音如麻痹性肠梗阻二、血管杂音分动脉性和静脉性杂音动脉性杂音常在腹中部或腹部一侧，见于腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄静脉性杂音为连续性的嗡鸣声，无收缩期与舒张期，出现于脐周或上腹部，提示门静脉