牙痛的鉴别诊断

牙痛的鉴别诊断吕海鹏第四军医大学口腔医学院牙体牙髓科从来没有一位哲人有忍受牙齿疼痛的毅力——威廉.莎士比亚音乐治不了牙痛。——贝多芬牙痛12.2％疼痛——美国齿科协会（2003）123教学目的了解牙痛的基本特点了解与牙痛相关的疾病为今后的临床工作奠定基础什么是牙痛？牙齿本身的疾病，或牙周组织以及颌骨的某些疾病，神经疾患和全身疾患等引起一类症状。此外，一些生理现象也可引起牙齿疼痛，但其疼痛的性质、范围和时间均不同。牙齿的神经支配牙齿神经感受器的分布牙齿的感觉包括痛觉和本体感觉牙本质和牙髓:痛觉感受器。牙周组织:痛觉、本体感觉器。牙痛的原因神经受到压迫刺激：深龋、隐裂、牙齿外伤、髓石、肿瘤等。神经受到炎性刺激：牙髓炎、根尖周炎、智齿冠周炎、颌骨骨髓炎等。其它原因……牙痛的诊断主诉疼痛的性质疼痛的范围疼痛的时间疼痛的促发因素病史：有无上颌窦炎、化脓性中耳炎、颌骨骨髓炎、颞颌关节痛、颌面部肿瘤、心脏病等。检查：视诊及探诊、叩诊、扪诊、牙髓温度测试、牙髓活力测试、麻醉测试辅助检查：有助于发现隐蔽部位的龋洞、有无髓石、牙根折裂，根分岔，根尖周及牙槽骨组织有无病变上颌窦及颌骨内有无肿物；颞颌关节有无异常。牙痛的分类原发性牙痛：又称牙源性牙痛，即牙齿及牙周疾患诱发的疼痛。继发性牙痛：其它原因引起的牙痛。原发性牙痛一牙釉质牙龈牙周膜牙槽骨牙骨质根尖孔牙本质牙髓牙釉质、牙骨质病损疾病：浅龋、釉质发育不全、牙齿过敏症、楔形缺损（轻度）等疼痛性质：一般无症状或症状较轻，酸痛、冷热刺激不适、偶有咬物不适浅龋局限于釉质、牙骨质，早期仅有色变，后期可有形变（成洞）检查：视诊、探诊、X线（邻面），洞深1mm左右，无症状。不处理定期复查。釉质发育不全(EnamelHypoplasia)楔形缺损（轻度）Wedge-shapeddefect牙齿过敏症(Toothsensitivity)牙痛特点：遇冷、热、酸、甜饮食或咬硬物时疼痛，刺激去除后疼痛立即消失。无自发痛。检查：可见牙体磨损或牙颈部楔状缺损或外伤缺损。探诊时有酸痛的敏感点。温度测试敏感，刺激去除后疼痛立即消失。无叩痛。牙本质病损疾病：中龋、深龋、遗传性牙本质发育不全、楔形缺损（中、重度）疼痛：冷热刺激痛，刺激后疼痛马上消失，定位不明确。偶有咬物不适。中龋牙本质浅层，均已成洞—深度2mm左右。检查：视诊、探诊、X线检查。少数人可无症状，或有咀嚼不适（食嵌）。激发痛：冷尤显，刺激源去除后立即消失。无自发痛。深龋可复性牙髓炎，牙本质深层接近牙髓。疼痛特点：遇冷、热、甜、酸饮食或食物嵌入后疼痛，刺激去除后疼痛很快消失。无自发痛。遗传性牙本质发育不全HereditaryDentinogenesisImperfecta楔形缺损（中度）楔形缺损（重度）牙髓病变疾病：牙髓病、牙折、隐裂、髓石等。疼痛：冷热刺激痛，刺激去除后疼痛持续时间较长，自发痛，放散痛，夜间加剧，不定位。咬合痛不明显。牙髓病引起牙痛的最常见的疾病。慢性牙髓炎：遇冷、热刺激或食物嵌入后疼痛，去除刺激后，疼痛仍持续较长时间。不定时的自发钝痛，呈放散性。病程较长。急性牙髓炎（慢性牙髓炎急性发作）：剧烈的自发性、阵发性锐痛。遇冷、热刺激时疼痛加重。疼痛不定位，放射痛。夜间疼痛比白天重。痛程短，约数天或数小时。牙折(Toothfracture)病因：外伤，医源性损害。临床表现：冠折、根折、冠根折隐裂(Carckedtooth)多见于中、老年患者后牙，尤其是第一磨牙；咬合面可有跨越边缘嵴达邻面的细微裂纹，常与发育沟重叠。髓石(Pulpstone)疼痛特点：在头位或体位改变时疼痛，剧烈的阵发痛，有时表现为偏头痛。有的病人疼痛与运动有关。疼痛与温度刺激的关系不明显。诊断主要靠X光片。根尖周组织病变急性尖周炎：牙伸长感、松动，咬合痛，剧烈持续性跳痛，可定位。牙龈、面颊轻度水肿，淋巴结肿大触痛，全身不适。慢性尖周炎：一般无明显的自觉症状，偶有咬合不适。牙根纵裂等牙根纵裂(Verticalrootfracture)早期激发痛、咀嚼痛；晚期自发痛、牙龈肿胀、牙齿叩痛及松动；牙周组织病变疾病：牙周脓肿、牙间乳头炎、智齿冠周炎、牙周牙髓联合病变疼痛性质：一般不产生剧痛，偶有咀嚼不适或咬物痛。可定位。牙周脓肿(Periodontalabscess)牙痛特点：持续性跳痛，咬合时加重，可定位。检查：牙齿松动。有叩痛，有深牙周袋，肿胀部位接近龈缘。X线显示牙槽骨吸收，牙周和根尖周围弥散的骨质破坏。牙龈乳头炎(Interdentalpapilhtis)牙痛特点：自发性胀痛，探触痛。遇冷、热刺激时有中等度疼痛。疼痛定位。。检查要点：牙间乳头红肿，探触或吸吮时易出血，探触痛明显。牙间易嵌塞食物。牙周牙髓联合病变一般无严重牙体组织病变。牙周组织附着丧失，肿胀，溢脓。疼痛性质与牙髓炎相似，有自发痛，冷热刺激痛或咬物痛，或局部肿胀，叩痛。原发性牙周病引起牙髓病变原发性牙髓病引起牙周病变牙周病变与牙髓病变并存智齿冠周炎(Pericoronitisofthewisdomtooth)牙痛特点：持续性疼痛，咀嚼及吞咽时疼痛加重。有时张口受限。检查要点：下颌第三磨牙阻生。冠周龈瓣红肿、压痛明显。龈瓣边缘糜烂。常伴有张口受限及相应面部肿胀。牙槽骨病变疾病：干槽症、急性化脓性颌骨骨髓炎、颌骨肿瘤。干槽症(Drysocket)牙痛特点：发生于拔牙后3～4天。持续痛，可向耳颞部放射。疼痛约持续1～2周。检查要点：拔牙创内无血凝块，牙槽骨壁表面有灰白色假膜覆盖，拔牙窝内有腐败坏死物质，骨壁有明显触痛。有明显臭味。拔牙创周围牙龈略红肿。急性化脓性颌骨骨髓炎(Acutepyogenicosteomyelitisoljaws)牙痛特点：持续性牙痛伴病变区颌骨疼痛。当病变波及下颌神经管时，出现下唇麻木。检查要点：可查到有根尖周病的患牙，有叩痛、松动，龈沟溢脓，口臭，相应颌面部肿胀。病程超过两周后，影像学检查可见颌骨骨小梁脱钙或破坏。颌骨肿瘤牙痛特点：三叉神经分布区持续性疼痛。继之出现唇麻木及口角皮肤、颊粘膜异常感或麻木感。张口受限。检查要点：影像学检查可查见颌骨有占位性病变及骨破坏。继发性牙痛二邻近器官病变所致的牙痛神经疾患所致的牙痛全身性因素所致的牙痛特殊环境所致的牙痛幻觉性牙痛（不典型牙痛）邻近器官病变所致的牙痛上颌窦炎：持续性上颌牙及上颌区胀痛，伴同侧头痛，晨起时症状较重，弯腰低头时疼痛加重。有鼻塞及流脓样鼻涕。有感冒史或上颌窦炎史。颞颌关节病眼病、外耳疾病等等三叉神经痛中年女性多见。存在“扳机点”。疼痛性质：撕裂痛、电击痛、锐痛、切割痛或刺痛。可采取诊断性治疗（卡马西平）。带状疱疹带状疱疹以出现单侧带状群集分布的水疱和神经痛为特征中老年患者发病率高，发疹前，多伴有颜面部一定区域的疼痛、烧灼感或牙痛。在诊疗中，若临床检查与病史不相符时，不要轻易开髓或拔牙，可给予卡马西平片适量口服，行诊断性治疗加以鉴别。全身性因素所致的牙痛关节炎月经期心绞痛等特殊环境所致的牙痛航空性牙痛潜水性牙痛幻觉性牙痛（不典型牙痛）幻觉性牙痛是一种无器质性损害的原因不明的牙痛，剧烈的跳痛如牙髓病，往往持续数年。临床和X线检查无异常发现,诊断十分困难,进行各种治疗甚至拔牙均无效。最常见的有:(1)精神性(2)血管性(3)感觉神经性，但无客观证据支持任何一种机制.其特点是：(1)多发生于女性，(2)可呈弥散性或局限性疼痛，(3)常为牙科治疗所诱发，(4)同时伴有情绪问题，(5)可能与降血压治疗有关，(6)疼痛可作为抑郁性或无症状疑病性精神病的一个症状，(7)多见于对口腔卫生过于关注的患者。处理急性牙痛的策略正确的诊断合理的治疗病变的治疗拔牙切开引流药物：口服镇痛药或长效的局部麻醉小结牙体病、牙髓病(含尖周病）、牙周病是牙痛发生的主要原因。三叉神经痛与牙髓病临床上易被误诊（混淆）。邻近器官病变和全身性的疾病易被忽视。幻觉性牙痛的诊断宜慎重。疼痛的性质自发痛：无外界刺激急性：锐痛、刺痛、跳痛等：急性牙髓炎、三叉神经痛、等慢性：隐痛、钝痛、木痛等：慢性牙周炎、慢性尖周炎等激发痛：有外界刺激温度（冷热）、化学刺激：深龋、牙齿磨损、楔状缺损等咬合等：主要是尖周组织疾病和牙齿外伤。急性根尖周炎、根尖周脓肿、牙槽脓肿、隐裂等。牙痛的范围局限可定位：牙周炎、尖周炎等疼痛范围广（区域性）：牙髓病、三叉神经痛、冠心病等等。疼痛的时间起始时间、持续时间、发作间歇时间；有无夜间痛。有的牙痛时间短暂、间歇一段时间后又发作，如牙髓炎。有的则在遇到刺激时发生，刺激去除后很快消失，如牙本质过敏症。有的时间较长，或反复发作，或在身体不佳时发作，如慢性牙髓炎、慢性牙周炎。