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症状学Symptoms崔培林NauseaandVomiting恶心与呕吐Definitions•Nausea：theinclinationorfeelingofimminentdesiretovomit,usuallyfeltinthethroatorepi-gastrum.Associatedwithdecreasedactivityofthestomach.•Vomiting：theforcefuloralexpulsionofgastriccontentsviaretro-peristalsis.•Nausea-Vomiting:simultaneityorseparateness恶心：紧迫欲吐，通常伴有上腹不适和迷走兴奋的临床征候群。呕吐：胃和/或小肠内容物经食管和口腔排除体外恶心和呕吐常伴随存在，也可单独出现！NauseaandVomiting1、恶心：咽部及上腹部不适，胃张力和蠕动减弱，幽门和贲门开放。2、干呕：胃窦部和腹壁肌肉收缩，腹压增加，食管及咽部开放。3、呕吐：胃和/或小肠内容物经食管和口腔排除体外。呕吐反射过程（三个阶段）Emesis:threephases1.Nausea-theinclinationorfeelingofimminentdesiretovomit,usuallyfeltinthethroatorepigastrum.Associatedwithdecreasedactivityofthestomach.2.Retching-thelaboredrhythmiccontractionofrespiratoryandabdominalmusculaturethatfrequentlyprecedesoraccompaniesvomiting.3.Vomiting-theforcefuloralexpulsionofgastriccontentsviaretroperistalsis.(Abdominaleffects).迷走兴奋表现恶心干呕呕吐发生机制呕吐区别于反食呕吐：多数情况有恶心的感觉和呕吐反射的协调动作。反食：无恶心的感觉和呕吐反射的协调动作。（儿童、饱餐）CTZ&EmeticCenter(Vomitingcenter)CTZ化学感受器触发带（第四脑室底面）：外源性或内源性化学物质（阿片吗啡、洋地黄、代谢产物）EmeticCenter（延髓外侧网状结构背测）接受大脑皮质、消化器官、心血管以及化学感受器触发带（CTZ）的冲动EmeticCenterMidbrainChemoreceptorLimbicVestibularICPReceptorTriggerZoneSystemsystemVisceralafferentsEmeticCenter内脏传入中脑ICP受体化学感受器触发带边缘系统前庭系统呕吐中枢（Vomitingcenter)ICP=InductivelyCoupledPlasma感应耦合等离子体nauseaandvomiting1.Reflectivevomiting反射性呕吐2.Centralvomiting中枢性呕吐3.Neurologicalvomiting神经性呕吐Reflectivevomiting（反射性呕吐）咽部刺激胃十二指肠疾病胆道疾病肠道疾病肝胆疾病腹膜肠系膜全身性疾病（腹腔器官、心血管、泌尿、盆腔…）Centralvomiting（中枢性呕吐）颅内感染脑血管疾病颅脑损伤癫痫全身疾病（尿毒症、肝昏迷、糖尿病代谢紊乱）各种原因引起的脑水肿和颅内压升高Drug抗生素抗癌药洋地黄吗啡兴奋呕吐中枢或影响胃肠平滑肌运动AntibioticsAnti-carcinomaDigitalismorphiaNeurologic&PsychogeniccausesNeurologicandPsychogeniccauses胃肠道神经官能症（Gastrointestinaltractneurosis）神经厌食症（apositia）CharacteristicsofNauseaandVomiting1.Onset（起病缓急）2.Time（呕吐时间）3.Characteristics（呕吐特点）4.Charactersofcontents（呕吐物性状）5.Accompanyingsymptoms(伴随症状）呕吐与进食的关系（Timingwithmeals）餐后即刻：神经精神性；集体发病系食物中毒餐后1小时以上：为延迟性呕吐：可考虑为胃张力低下排空障碍餐后较久、多餐后或隔夜：提示幽门梗阻呕吐特点神经性或颅内高压：恶心轻、呕吐频；“喷射性呕吐”呕吐物性质发酵、腐臭味：提示胃潴留粪臭味：提示较低位置的肠梗阻无酸腐味：贲门失迟缓症或胃酸缺乏不含胆汁：幽门梗阻病史较长或量多：提示体液和电解质丢失Theaccompanyingsymptoms腹痛、腹泻：食物中毒、肠道传染病、胃肠炎；节律性腹痛：消化性溃疡右上腹痛，伴发热、黄疸：胆囊炎、胆道结石、感染。头痛、头晕、视力异常、喷射性呕吐：颅内高压性疾病、屈光不正、青光眼。伴眩晕、眼球震颤：前庭障碍育龄妇女（停经）：应排除妊娠与服药有时间关联：应想到药物反应问诊要点•起病情况：诱因、急缓、与进食关系、腹部手术史、育龄妇女月经史•发作时间：晨、夜、与进食、活动、体位的关系•呕吐物性状、味道•伴随症状•诊疗和症状演变情况便秘constipationWhatisConstipation?•Passageofhard,dry,lumpystools;Infrequentbowelmovements,usuallyfewerthanthreetimesaweek•Symptoms:–painfulbowelmovements–straining–Uncomfortable（Sensationofincompleteevacuation）–bloated–sluggish便秘的定义•应包括：①排便费力、硬便、想排便但没有的感觉，排便频率减少或排便不尽感。②排便每周少于3次，每天粪便的重量35g或≥25％的时间感到排便费力。③结肠的转运时间延长。Classificationofetiologies•Eatingtoolittlefiber•Notdrinkingenoughliquids•Lackofexercise/physicalactivity•Changeinroutine–Travel–psycho-related•Olderage–Slowermetabolism•Frequentuseoflaxatives•tediouslylongColon•Medications–Travel–pain(narcotics麻药)–antacidscontainingaluminum–antidepressants–ironsupplements–diuretics(“water”pills)FunctionaletiologiesOrganicconstipationClassificationofetiologies•RectalandAnaldisorders•Benignormalignancytumor•Tumorormassoutside•Systemicdiseasesorconditions(e.g.disordersmakedyscinesia:spasmandparalysis）功能性便秘的罗马II标准•标准症状的时间要求均为1年内累积达12周，可以是连续的，也可以是间断的•功能性便秘罗马Ⅱ诊断标准符合下列中的2项以上：①超过l／4排便需用力；②超过l／4便为硬或块状便；③超过1／4时间有排便不净感；④超过1／4排便时有肛门直肠堵塞感；⑤超过l／4排便需指掏等机械帮助；⑥每周少于3次便。功能性便秘罗马Ⅲ诊断标准•患者须在诊断前6个月出现症状，在最近的3个月满足诊断标准。如果不使用泻药，松散便很少见到。诊断肠易激综合征依据不充分。•必须包括下列2个或2个以上的症状：①至少有25％的排便感到费力；②至少25％的排便为块状便或硬便；③至少有25％的排便有排便不尽感；④至少25％的排便有肛门直肠的阻塞感；⑤至少有25％的排便需要人工方法辅助(如指抠、盆底支持)；⑥每周少于3次排便。Characteristicsofmanifestation急性便秘常伴随原发病的表现：腹痛、腹胀、恶心呕吐、排气停止，见于各种原因的肠梗阻。慢性便秘可有消化不良症状：便秘型IBS：大便形状：1.散粒2.团粒3.柱粒4.条形5.堆6.片7.水Accompanyingsymptoms1呕吐、腹胀、肠绞痛，提示肠梗阻2伴包块：提示肿瘤、肠结核、Crohn病3便秘腹泻交替：肠结核、IBS、UC4继发于生活、环境改变：功能性Classfication•慢性便秘分为：1、慢传输型便秘2、出口梗阻型便秘3、混合型便秘腹痛Abdominalpain是临床极其常见的症状，也是促使病人就诊的主要原因。腹痛多数由腹部脏器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。腹痛（abdominalpain）有的疾病来势急骤而剧烈，有的起病缓慢而疼痛轻微。病变的性质可为器质性，也可能是功能性。胃：病变压痛区肝、胆：病变压痛区盲肠、阑尾：病变压痛区肾脏：病变压痛区输尿管：病变压痛区附件：病变压痛区临床上一般可将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性腹痛与慢性腹痛1、腹腔器官急性炎症如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎等。2、空腔脏器阻塞或扩张如肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻等。（一）、急性腹痛3、脏器扭转或破裂如肠扭转、肠绞扎、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝破裂、异位妊娠破裂等。4、腹膜炎症多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。5、腹腔内血管阻塞如缺血性肠病、夹层主动脉瘤等。6、腹壁疾病如腹壁挫伤、脓肿及腹壁带状疱疹。7、胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛如肺梗、心绞痛、心肌梗塞、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝。8、全身性疾病所致的腹痛如腹型过敏性紫癜、尿毒症、铅中毒、血卜啉病等。1、腹腔脏器的慢性炎症如反流性食管炎、慢性胃炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎、克罗恩（Crohn）病等。2、空腔脏器的张力变化如胃肠痉挛或胃肠、胆道运动障碍等。（二）慢性腹痛3、胃、十二指肠溃疡。4、腹腔脏器的扭转或梗阻如慢性胃扭转。5、脏器包膜的牵张实质性器官因病变肿胀，导致包膜张力增加而发生的腹痛，如肝淤血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。6、中毒与代谢障碍如铅中毒、尿毒症等。7、肿瘤压迫及浸润以恶性肿瘤居多，可能与肿瘤不断长大，压迫与浸润感觉神经有关。8、胃肠神经功能紊乱如胃肠神经症。腹痛发生可分为三种基本机制，即内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛。[发生机制]是腹内某一器官受到刺激，信号经交感神经通路传入脊髓，其疼痛特点为：内脏痛（visceralpain）：①疼痛部位含混，接近腹中线；②疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝灼痛；③常伴恶心、呕吐、出汗等其他植物神经兴奋症状。是来自腹膜壁层的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤。其特点是：躯体痛（somaticpain）：①定位准确，可在腹部一侧；②痛的程度剧烈而持续；③可有局部腹肌强直；④腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。也称感应痛，是腹部脏器引起的疼痛，刺激经内脏神经传入，影响相应脊髓节段而定位于体表，即更多具有体神经传导特点，疼痛程度剧烈，部位明确，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。牵涉痛（referredpain）：临床上不少疾病的腹痛涉及多种发生机制，如阑尾炎。，持续而强烈的炎症刺激影响相应脊髓节段的躯体传入纤维，出现牵涉痛，当炎症进一步发展波及腹膜壁层，则出现躯体性疼痛，早期疼痛在脐周，常有恶心、呕吐，为内脏性疼痛程度剧烈，伴以压痛、肌紧张及反跳痛。疼痛转移至右下腹麦氏点（McBurneypoint）1、腹痛部位一般腹痛部位多为病变所在部位。[临床表现]胃、十二指肠疾病、急