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物理诊断学教案第6次课教学方式小班课授课时间03年9月日题腹部教学班次军海麻七年制01级目学时数3本课目的、重点和难点目的：1.掌握腹部检查的顺序、内容、方法及注意事项；2.明确正常腹部表现及其临床意义。重点：1.腹部四线九区划分法；2.正常肠鸣音及变化；3.腹部触诊方法、注意事项；4.肝脾触诊；5.腹部移动性浊音的检查方法。难点：1.肝脾触诊；2.腹部移动性浊音的检查方法授课设计1.教员演示讲解；2.学员分组练习，教员巡视指导；3.学员演示抽查，集体纠错；4.总结、讲评；5.课后按格式书写检查记录。教研室审阅竟见（教学组长或主任签名）授课单位：长征医院内科教研室授课教员：曾欣第1页内容一.腹部体表标志和分区四线九区划分法二.腹部检查的顺序、方法视、听、叩、触三.腹部检查的内容视：外形、呼吸运动、腹壁、胃肠型和蠕动波听：肠鸣音、振水音、血管杂音叩：鼓音区、移动性浊音、脏器界限触：腹壁紧张度、压痛、反跳痛、腹部肿块及脏器检查内容、方法及临床意义本次课复习要点1.腹部四线九区划分法；2.正常肠鸣音及变化；3.腹部触诊方法、注意事项；4.肝脾触诊；5.腹部移动性浊音的检查方法。实施情况参考新近文献1.卫生部规划教材《诊断学》第五版2001.72.卫生部规划教材《内科学》第五版2000.103.华西医科大学等编《临床诊断学教程》第一版1995.10第8页共8页内容教具及时间分配腹部（abdomen）腹部检查的基本方法仍是视、触、叩、听，鉴于叩诊、触诊可刺激肠壁影响听诊，故将检查顺序改为视、听、叩、触；记录仍是视、触、叩、听。腹部由腹壁、腹腔及腹腔脏器等组成，为准确描述、记录脏器及病变位置，需要借助体表的天然标志将腹部适当分区。一．腹部体表标志和分区（一）腹部范围：顶部为膈肌，底部为经耻骨联合上缘和骶骨岬的横面，四周为腹壁，中间为腹腔。（二）体表标志：1．肋弓下缘：体表腹部上界，常用于腹部分区及肝脾测量。2．腹上角：两侧肋弓交角，用于判断体型及肝测量。3．脐：为腹部中心，用于腹部分区。4．髂前上棘：髂嵴前方突出点，九分区法的标志。5．腹直肌外缘：胆囊点定位，输尿管点定位。6．腹中线：前正中线的延续，四区分法的垂直线。7．腹股沟韧带：体表腹部下界。8．脊肋角：肾叩痛检查点。（三）腹部分区：1．二线四区法：以脐为中心，纵横二线把腹部分为右上腹、右下腹、左上腹和左下腹四个区。2．四线九区法：垂直线：腹直肌外缘。水平线：两侧肋弓下缘连线，两侧髂前上棘连接线。四线相交将腹部分为左右上腹部（季肋部）、左右侧腹部（腰部）、左右下腹部（髂窝部）及上腹部、中腹部和下腹部九个区域。二．腹部检查注意事项：1．被检者排空膀胱；2．仰卧位，上肢伸直置于躯干两侧，膝关节弯曲，腹肌放松；3．充分暴露腹部；4．环境温暖，光线充足源自肩头或脚头；5．医生位于病人右侧，视线与腹部同高。三．腹部检查（一）视诊：1．腹部外形：观察前腹壁与剑突至耻骨联合平面所处位置，可分为：【2分钟】【5分钟】▲示教▲板书图示【举例说明各区脏器分布】提问【10分钟】▲示教注意爱伤观念的培养第2页zengxin0309内容教具及时间分配(1)腹部平坦：大致同一平面，见于发育良好的青壮年及运动员。(2)腹部饱满：稍高出平面，见于小儿餐后或肥胖者。(3)腹部低平：稍低于平面，见于老年及消瘦者。(4)腹部膨隆：明显高于平面，见于妊娠、过度肥胖和腹腔积液、巨大包块等。(5)腹部凹陷：明显低于平面，见于极度消瘦、恶病质（舟状腹）等。正常人腹部外观对称、平坦，可微微隆起或低平。为观察腹部膨隆程度与变化需测量腹围：平静呼吸用软尺脐水平绕腹一周，以cm表示。2．呼吸运动：男性、小儿腹式呼吸为主，成年女性胸式呼吸为主。疾病可致腹式呼吸减弱、消失或增强。3．腹壁皮肤：(1)腹壁静脉：一般不显露，瘦、肤色白或皮肤松薄老人可见，但为直条纹状。(2)腹纹：①白纹：多见于下腹部，为腹壁真皮裂开呈银白色条纹，可见于肥胖者。②妊娠纹：多见于下腹部和髂部，下腹部以耻骨为中心略成放射状，妊娠期呈淡蓝色或粉红色，产后转为白色。③紫纹：可见于下腹部、臀部、股外侧和肩背部的紫色条纹，为皮质醇增多症的征象。SARS患者应用大量激素后即可出现紫纹。(3)疤痕：是过去手术、外伤和疾病的遗迹，可致局部凹陷。(4)皮疹、色素：正常无皮疹，肤色较暴露部位浅淡。(5)体毛；男性阴毛呈菱形，女性阴毛呈倒三角形。4．脐：位于腹正中，与腹壁相平或稍凹陷，脐深陷见于腹壁肥胖者，稍突出见于腹壁菲薄者，明显突出见于大量腹水。5．搏动：正常人上腹部搏动可有但不明显，为腹主动脉搏动传导而至。◆注意：与右心室增大致上腹部搏动鉴别方法：示指及中指贴于剑突下，于吸气时指尖感到搏动为右心室增大，呼气时指腹感到明显搏动为腹主动脉。6．胃肠型和蠕动波：正常腹部见不到胃肠型和蠕动波，仅腹壁松薄老人、经产妇或极度消瘦者可见。胃肠道梗阻近端的胃或肠段饱满、显出各自轮廓称为胃肠型（gastralorintestinalpettern）；同时伴该部位蠕动加强称蠕动波（peristalsis）。（二）听诊：将听诊器体件置于腹壁上，全面听诊腹部各区，听诊内容：1.肠鸣音（borhorygmus）：肠蠕动时，肠管内气体和液体随之而流动产生的气过水声。（1）正常：4～5次/分，音调正常。（2）增强：10次/分音调不高亢为肠鸣音活跃，见于急性胃肠炎等；10次/分响亮，高亢，金属音为肠鸣音亢进，见于机械性肠梗阻；（3）减弱：明显少于正常或3～5分钟听到1～2次，见于腹膜炎、低血钾等；▲示教▲示教；静脉血流方向判定▲示教思考其产生的机理【8分钟】▲示教▲板书第3页zengxin0309内容教具及时间分配（4）消失：持续3～5分钟未及1次，重点右下腹，手指轻叩或搔弹腹部仍无，见于麻痹性肠梗阻等。◆注意：肠鸣音变异较大，需凭经验并结合全身情况综合考虑。2.血管杂音：（1）动脉性杂音：脐周收缩期血管杂音提示腹主动脉瘤或狭窄；左右上腹吹风样粗糙血管杂音提示肾动脉狭窄；（2）静脉性杂音：脐周或上腹部连续嗡鸣音，提示门静脉高压侧枝循环形成。3.振水音（succussionsplash）：胃内多量液体及气体存留相撞击时发出的声音。检查方法：患者仰卧，检查者以耳或听诊器贴紧上腹部，同时以手指冲击上腹部。或摇晃上腹部亦可，需事先向患者说明。正常人餐后或饮进多量液体时可闻及，清晨空腹、餐后6～8小时仍有为异常。（三）叩诊:用于检查实质性脏器大小，胃肠道充气情况，有无腹水及脏器叩痛。1.叩诊方法；（1）直接叩诊法；适用于肝、脾等边界，腹水有无等检查，（2）间接叩诊法；适用于确定腹水有无及鉴别实质肿块等检查。2.腹部叩诊音：正常腹部除肝、脾浊音区外，均为鼓音。3.脏器叩诊：（1）肝脏叩诊：正常匀称体型肝上界于右锁骨中线第五肋间，下界为右季肋下缘，矮胖或瘦长体型者可上或下一肋间。正常肝脏无叩击痛，有提示肝炎、肝脓肿可能。【检查手法：左手掌置于右下胸部，右手半握拳，用尺侧缘由轻到重叩击左手背。】（2）胆囊叩诊：胆囊炎可有叩击痛。（3）胃泡鼓音区（Traube区）：左前胸下部，半圆形，大小与胃泡含气量有关。（4）脾脏叩诊：采用轻叩法，正常左腋中线9～11肋间，长4～7cm，前方不超过腋前线。亦无叩击痛。（4）移动性浊音（ShiftingDullness）：腹腔内有较多液体存留时，叩诊腹部，浊音区因体位不同而变动的现象称之，当腹水大于1000ml以上可叩出。（四）触诊1．注意事项：（1）同视诊；（2）向病人讲明检查目的，嘱作张口呼吸；（3）手法正确，手指掌面平放腹壁，与前臂在同一水平面；（4）手掌温暖，动作轻柔稳定；（5）由浅入深，自左下腹开始逆时针方向顺序进行检查，自非疼痛部位移向疼痛部位；（6）边触诊边观察病人反应及表情，配合询问，思考病变的解剖部位及毗邻关系，▲示教检查手法【5分钟】▲示教叩诊手法左右上腹部、中腹部、下腹部共四点或脐部加四个象限【30分钟】第4页zengxin0309内容教具及时间分配明确病变性质和来自何种脏器。2．触诊方法：根据检查部位和目的不同，选择采用。（1）浅部触诊法：手掌、手指平放腹壁，利用指掌、腕关节的弹力进行滑动触摸，用于腹部压痛、腹壁紧张度、脏器肿大的检查。（2）深部触诊法：适用于检查腹部病变和脏器，分四种：a.单手滑行触诊法：适用于检查腹部包块和胃肠病变。b.双手触诊法：适用于肝、脾、肾和腹腔脏器的检查。c.深压触诊法：适用于阑尾炎、胆囊炎压痛及反跳痛的检查。d.冲击触诊法：适用于大量腹水时肝、脾难以触及者。【注意：此法可使病人不适，应避免用力过猛。】3．触诊内容：（1）腹壁紧张度：正常人腹壁紧张度适中，触之柔软。（2）压痛及反跳痛：正常人无，仅有一种压迫感。（3）腹部肿块：应注意肿块其部位、大小、形状、硬度、压痛、搏动、波动感、移动度及呼吸、体位对其影响；并与正常脏器鉴别；腹腔与腹壁肿块鉴别：嘱病人抬头收缩腹肌，肿块明显者为腹壁肿块；不明显者为腹腔肿块。4．脏器触诊：（1）脏触肝诊：触诊方法：a.单手触诊法：右手并拢，掌指关节伸直，食指橈侧缘或食指与中指的连线与肋缘平行地放在右侧腹部，从脐水平以下自下而上随患者呼吸手指触压腹部，迎触下移的肝缘，反复进行，直至触到肝缘或肋缘为止。需在右锁骨中线及前正中线上分别触诊肝缘，并测量其与肋缘或剑突根部的垂直距离，以cm表示。【要领：迎触滑行，两个方向，二条线、慢半拍】b.双手触诊法：左手置于右后腰部，左拇指固定于肋缘，右手同上。c.钩指触诊法：用于儿童腹壁薄者。触诊内容：a.大小：正常人肋下不能触及，消瘦者可触及肋下〈1cm（儿童2cm），剑突下〈3cm。瘦长者可达剑突下5cm，但不超过剑突根部至脐距离的上1/3。测量时注意在平静呼吸时进行，自锁骨中线与肋缘交点至手指平放于腹部的距离。【触到肝下缘时，应叩肝上界帮助判断是肝下移还是肝肿大。】b.质地：分软韧硬三级，正常质软如唇，脂肪肝者韧如鼻尖，肝癌硬如前额。c.表面形态及边缘：正常表面光滑，无结节，边缘整齐，薄厚一致。d.压痛：正常无压痛。e.搏动：单向性搏动：肝传导其下面的腹主动脉的搏动，置于肝表面上的手被推向上运动。【正常可见】扩张性搏动：肝本身搏动，手掌放于肝上面即可感受到其开合样搏动。【见▲示教手下压1cm为浅触诊，1cm为深触诊▲示教检查方法▲示教检查方法食指与中指连线面积小，敏感，食指橈侧缘面积大，临床应用时可将两种方法结合起来。先连线后橈侧第5页zengxin0309内容教具及时间分配于三尖瓣关闭不全】f.肝—颈静脉回流征：用手压迫肝可使颈静脉怒张更明显。【正常为阴性，见于肝淤血】g.肝区摩擦感：将右手掌面轻贴于肝区，嘱病人做腹式呼吸动作，正常时掌下无摩擦感，肝周围炎时可及。h.肝震颤：冲击触诊法手指压下时，感到微细的震动感。正常时无肝震颤，可见于肝包虫病。（2）脾脏触诊：触诊方法：a.单手触诊法：右手掌与左侧肋弓垂直平放腹壁，从脐下向肋缘滑动触诊；脾明显肿大，位置表浅时使用。b.双手触诊法：左手置于左胸壁外侧7～10肋处，右手同上；脾肿大位置较深时使用。触诊内容：a.大小：正常不可及，脾肿大测量方法：第一测量：左锁中线左肋缘至脾下缘轻度脾肿大仅此表示。第二测量：左锁中线左肋缘至脾最远点，应第一测量。第三测量：脾右缘至前正中线，过正中线为+，未过者为-。判断标准：轻度脾肿大：深吸气，脾缘〈肋下2cm.中度脾肿大：深吸气，脾缘肋下2cm，脐以上。高度脾肿大：超过脐水平或前正中线（巨脾）。注意与左肋缘下其他包块鉴别：左肾，肝左叶，胰尾，结肠脾曲。b.质地、形态、表面、压痛等：正常脾质软，表面光滑，无压痛及摩擦感。（3）胆囊触诊：采用单手触诊法或钩指触诊法。正常胆囊不能触及，急性胆囊炎时Murphy征可阳性。（4）肾脏触诊：多用双手触诊法。正常人肾一般不易触及，有时可触到右肾下极。肾下垂：深吸气能触到1/2以上的肾。游走肾：肾下垂明显并能在腹腔各个方向移动。肾脏疾病压痛点：a.季肋点：腹直肌外缘与肋弓交点。b.上输尿管点：脐水平腹直肌外缘。c.中输尿管点：