伤寒-教案

长沙卫生职业学院目标教学教案（首页）专业：护理学科：传染病护理学班级2011级护理5-6班授课时间：4月15、17日单元：第三章课题：第二节伤寒课时：4学时学习目标教学内容及时间分配教学活动教学资源1、掌握伤寒的概念2、掌握典型伤寒的临床表现、伤寒的护理诊断及护理措施3、熟悉伤寒的流行病学特征4、了解伤寒的病原学及发病机制第二节伤寒一、内容导入5分钟二、伤寒的概念10分钟三、病原学10分钟四、发病机制与病理15分钟五、流行病学资料20分钟六、临床表现（重点）25分钟七、辅助检查10分钟八、心理、社会状况5分钟九、治疗要点10分钟十、主要护理诊断10分钟十一、护理措施（重点）25分钟十二、小结10分钟讲授精讲、讨论精讲精讲、讨论精讲、讨论精讲、提问精讲讲授精讲精讲、讨论精讲、提问小结教案教材参考书多媒体教学断诊断性测试时间：5分（根据教学需要择用）1、伤寒的确诊依据？2、典型伤寒极期特征性表现？授课教师：时春红教研组长：教务科：长沙卫生职业学院教案纸第二节伤寒教学重点：伤寒的临床表现、并发症及护理诊断、护理措施教学难点：伤寒的发病机制及病理教学内容：一、概念1.中医学中，伤寒顾名思义指为寒所伤所导致的一系列症侯群，包括了西医学一系列有畏寒发热症状的疾病。今天要学习的疾病----伤寒(typhoidfever)及副伤寒，发热虽然是其临床特点之一，但是指由伤寒杆菌(salmonellatyphi，styphi)及甲、乙、丙型副伤寒沙门菌引起的一系列急性肠道传染病。2.历史(history)伤寒是一种古老的传染病，现考证可能属“伤寒论”中缓脉型伤寒。西医学的发展扎根于实证主义，其发展具有较好的续贯性。1659年，英国内科医生ThomasWillis首先描述具有持续发热、相对缓脉、神经系统中毒症状、脾肿大、玫瑰疹，少数病例可并发肠出血和肠穿孔等临床特征的疾病，称之为typhoidfever。1873英国内科医生WilliamBudd阐明了伤寒的发病本质，认识到它的传染性，基本病理变化是小肠淋巴组织的增生、坏死，并提出一系列预防措施。伤寒是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病，以回肠下段淋巴组织增生、坏死为主要病变。临床特征为持续发热、相对缓脉、全身中毒症状与消化道症状、玫瑰疹、肝脾肿大、白细胞减少等，主要并发症为肠出血和肠穿孔。二、病原学伤寒杆菌属于沙门菌属中的D群，革兰染色阴性，呈短杆状，不形成芽孢、无荚膜，有鞭毛，能运动，菌体裂解时释放内毒素，不产生外毒素。伤寒杆菌具有菌体（“O”）抗原、鞭毛（“H”）抗原及表面（“Vi”）抗原。伤寒杆菌在自然环境中生命力强，水中能存活2~3周，但对热、干燥及消毒剂的抵抗力不强。第1页长沙卫生职业学院教案纸三、发病机制与病理1、发病机制:伤寒杆菌随污染的水或食物进入消化道后，未被胃酸杀灭的细菌进入小肠内，于回肠未端穿过肠粘膜，侵入回肠集合淋巴结，孤立淋巴滤泡及肠系膜淋巴结内，被巨噬细胞吞噬并在其胞浆内繁殖。伤寒杆菌通过淋巴液进入血液，出现第一次菌血症。此阶段相当于临床上的潜伏期。伤寒杆菌随血流进入肝、脾和其他网状内皮系统继续大量繁殖，再次进入血流，并不断释放内毒素，引起第二次菌血症和毒血症，引起一系列临床发病。病程第2-3周，伤寒杆菌继续随血流播散全身，以胆囊进入肠道，大量细菌从粪便排出。来自胆囊的伤寒杆菌，部分通过小肠粘膜，再次入侵肠道淋巴组织，使原已致敏的肠道淋巴组织产生严重炎症反应，加重肠道病变，引起肿胀、坏死、溃疡。若病变波及血管则可引起出血，若溃疡深达浆膜则致肠穿孔。病程第4～5周，人体免疫力增强，伤寒杆菌从体内逐渐清除，组织修复而痊愈，但约3%可成为慢性带菌者少数病人由于免疫功能不足等原因引起复发。2、病理特点：伤寒的病理特点是全身单核-巨噬细胞系统的增生反应。回肠下段的集合淋巴结与孤立淋巴滤泡的病变最具特征性。其发病机制及病理损伤见下图：第2页伤寒杆菌小肠腔内繁殖肠道、肠系膜淋巴结：繁殖1.集合淋巴结、孤立淋巴结：肿大：单核巨细胞增生致（纽扣样）坏死及溃疡形成（出血、穿孔）斑痕形成2.系膜淋巴结：肿大、充血、坏死第一次菌血症（胸导管引流）肝、胆、脾内大量繁殖脾：肿大、充血、坏死肝：浑浊肿胀、变性、坏死第二次菌血症、毒血症长沙卫生职业学院教案纸四、流行病学资料1、传染源：患者及带菌者2、传播途径：粪-口传播，伤寒杆菌可以通过水、食物、日常接触、苍蝇、蟑螂等媒介而传播，水源污染是传播本病的重要途径，常是引起爆发流行的主要原因。3、人群易感性：普遍易感，病后可产生持久的免疫力。4、流行特征:本病主要发生于夏秋季，发病以儿童和青壮年为多。五、临床表现1、典型伤寒初期：病程第一周。缓慢起病，发热出现最早，随病程进展体温呈阶梯形上升，可于5～7天内达39～40℃。伴有乏力、不适、食欲减退、咽痛、咳嗽等症状。极期：约在病程第2周进入极期，常有伤寒的典型表现，有助于诊断。○1发热：高热持续不退，多呈稽留热型○2消化道症状：食欲减退更显著，腹胀、腹部不适或有隐痛，右下腹可有压痛○3神经系统症状：与病情轻重成正比，表情淡漠、反应迟钝、听力减退，重者可出现脑膜刺激症○4相对缓脉：伤寒患者体温已达40℃，脉搏仅90～100次/分。○5玫瑰疹：多见于病程6～13天，为淡红色小斑丘疹，多在2～4日内消退○6肝脾肿大：病程第一周末，肝脾开始肿大缓解期：相当于发病后第3、4周。病情开始好转，体温逐渐下降。毒血症状重者，神经症状突出、继续有高热、谵妄、摸空。并常发生心脏循环衰竭、肠出血或穿孔、腹泻、肺炎等各种并发症。恢复期：病程第5周。体温正常，临床症状完全缓解。2.临床类型：可分7个类型：(1)轻型：中度发热，全身中毒症状轻，病程短(1～3周)，缺乏本病典型表现。(2)暴发型(重型)：发病急，毒血症重，病情发展快。高热或超高热，畏寒、腹痛、腹泻，可并发休克、中毒性疾病(脑病、心肌炎、肝炎、肠麻痹)或DIC。(3)迁延型：初始起病临床表现典型，但发热持续不退，热型为弛张或间歇热，发热达数个月，肝脾明显肿大，多见于慢性血吸虫病的伤寒患者。第3页长沙卫生职业学院教案纸(4)逍遥型：症状轻，正常工作、生活，不易觉察，可突发肠出血、肠穿孔。(5)顿挫型：起病急，表现较典型，发热1周后症状迅速缓解。(6)小儿伤寒：表现不典型，但起病急，病情重。婴幼儿消化道症状常见，不规则高热，惊厥，玫瑰疹少见，且白细胞数增高，常并发支气管炎或肺炎。学龄儿童多属轻型或顿挫型，症状轻，病程较短，相对缓脉少见，白细胞数不减少，并发症少见。(7)老年伤寒：症状不典型，虚弱，持续胃肠功能紊乱，记忆力下降，易并发支肺炎与心力衰竭。病程长，病死率高。3.复发和再燃复发(relapse)多见于抵抗力差，抗生素使用不足病程患者，热退后1～3周再次出现临床症状。再燃(recrudescence)指在退热过程中，体温未退至正常，又回复发热，症状稍明显，血培养可再次阳性，与菌血症未能完全控制有关。4、并发症①肠出血：为常见并发症，多见于病程第二、三周，出血前常出现腹泻及脉搏增快两种警告信号。腹泻于出血前2～3日出现，脉搏增快于一日前或出血时始现。在肠出血量大时有休克表现，如苍白、气急、脉搏增快和血压下降。在某病例体温可突然下降伴发冷汗。少量出血者仅粪便隐血试验阳性。出血时间1～7日不等，甚至有长至一个月的。②肠穿孔：为最常见的并发症，多见于病程的第2～3周，穿孔前常有呕吐、腹泻和极度腹胀。穿孔时首先出现的主要症状是突然腹痛，几无例外地开始于右.下腹。其次是恶心、呕吐。一般状况剧变，体温下降，脉搏增快，烦躁不安或神志不清。腹胀、腹壁紧张及压痛，肝浊音界消失。X线检查可见腹腔内有游离气体，白细胞数高。③伤寒性肝炎：伤寒时肝脏受累多系肝脏对伤寒杆菌及其分解产物的.种非特异性反应。多于病程第1～2周出现，表现为肝大、叩痛，肝功试验中仅谷丙转氯酶轻度升高，少数病例可见到黄疸。肝功能短期内逐渐恢复正常，预后大多良好。六、辅助检查常规检查1、外周血象：白细胞计数一般在（3-5）×109/L之间，中性粒细胞减少，可能与骨髓的粒细胞系统受到细菌毒素的抑制、粒细的破坏增加和分布异常有关。2、尿常规：从病程第2周开始可有轻度蛋白尿或少量管型。第4页长沙卫生职业学院教案纸3、粪便常规：腹泻患者大便可见少许白细胞。并发肠出血时可出现潜血试验阳性或肉眼血便。细菌学检查1、血培养：病程第1-2周阳性率最高，可达80%-90%。2、骨髓培养：在病程中出现阳性的时间和血培养相仿。由于骨髓中的网状内皮细胞吞噬伤寒杆菌较多，伤寒杆菌存在的时间也较长，所以，骨髓培养的阳性率比血培养稍高，可达80%-95%。3、粪便培养：病程第2周起阳性率逐渐增加，第3-4周阳性最高，可达75%。4、尿培养：初期多为阴性，病程第3-4周的阳性率仅为25%左右。血清学检查机体感染伤寒、副伤寒杆菌后会产生相应抗体，正常人因隐性感染或预防接种，血清中可含有一定量的抗体。一般当H抗体≥1：160，O抗体≥1：80，副伤寒凝集价≥1：80时，才有诊断意义。病程中应每周复查一次，如病人H与O的凝集价均高于参考值或较原凝集价升高4倍以上，则患伤寒的可能性很大。若H凝集价高而O低于正常值，则可能是以往预防接种疫苗的结果或非特异性回忆反应所致。七、心理社会状况伤寒发病过程中病人可出现高热、腹泻、呕吐、精神抑郁等不适;由于是消化道传染病,为避免疾病的扩散蔓延,常需隔离病人,禁止亲人、朋友探视;住院后病人对医院住院环境不熟悉,治疗方案中为防止肠道并发症而实行饮食控制,使病人易出现饥饿感;治疗后病人不能立即消除症状等加重了他们的不适。这些均使病人容易产生失控感,引发紧张、焦虑、困惑或无助的感觉,加重心理负担及躯体内环境变化出现明显的负性情绪,导致心理问题。八、治疗要点伤寒以病原治疗为主要治疗措施，病原治疗首选喹诺酮类药物，诺氟沙星最为常见，其他可选用氧氟沙星、环丙沙星等。病原治疗的同时配合对症及并发症的治疗，肠出血多采取保守治疗，肠穿孔时需手术治疗。九、主要护理诊断体温过高与伤寒杆菌裂解时释放的内毒素有关营养失调：低于机体需要量与高热、纳差、消化吸收功能低下有关潜在并发症肠出血、肠穿孔有传播感染的可能与伤寒沙门菌从粪便中排出有关第5页长沙卫生职业学院教案纸十、护理措施（一）一般护理按肠道传染病隔离，发热期需要绝对卧床休息。（二）饮食护理饮食宜给易消化、低纤维素、高热量、富有营养的流质或半流质饮食（三）高热护理休息发热期患者必须绝对卧床休息至退热后一周降温避免药物降温，以防虚脱保证液体摄入量成人液体入量不少于3000ml/d,口服量不足可静脉补充口腔护理加强口腔护理，防止口腔炎皮肤护理做好皮肤护理，保持皮肤清洁、干燥（四）用药护理遵医嘱给予抗菌药，并观察疗效和不良反应。喹诺酮类药物能影响骨骼发育，故儿童、孕妇、哺乳期妇女应慎用，注意有无胃肠道不适。（五）并发症的护理肠出血禁食，绝对卧床休息，保持病室安静，必要时肌肉注射镇静剂。密切观察患者面色、脉搏、血压变化，记录粪便量和性状，留标本送检。肠穿孔密切观察病情，如突发有下腹剧痛，伴恶心、呕吐、面色苍白、体温骤降、腹肌紧张、压痛、反跳痛明显，肝浊音界消失，立即报告医生采取手术治疗。手术前禁服任何药液和饮食，行胃肠减压，给予抗生素。（六）健康教育预防知识教育：管理传染源切断传播途径保护易感者相关知识教育帮助患者及家属掌握本病的有关知识和自我护理方法、家庭护理等。第6页