糖尿病-第九版内科学

..作者：严励单位:中山大学孙逸仙纪念医院第二十二章糖尿病.重点难点熟悉了解掌握糖尿病的临床表现和常见并发症；诊断线索、诊断方法和诊断标准；综合治疗原则口服降糖药的分类、作用机理和副作用，胰岛素的使用原则；糖尿病酮症酸中毒的诊断依据和治疗原则基本概念和糖尿病分型.概况分型病因与发病机制临床表现与并发症实验室检查诊断*治疗*糖尿病酮症酸中毒主要内容.是一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病胰岛素分泌和/或利用缺陷所致长期三大代谢紊乱致多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官的慢性进行性病变、功能减退及衰竭病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱•内科学（第9版）糖尿病概述.多发病，常见病患病率逐年升高低龄化知晓率低、治疗率低•内科学（第9版）流行特征.1型糖尿病（T1DM）：细胞破坏，胰岛素绝对缺乏2型糖尿病（T2DM）：胰岛素抵抗伴胰岛素分泌不足特殊类型糖尿病：基因缺陷、胰腺外分泌疾病、药物、内分泌等妊娠糖尿病（GDM）：在妊娠期间被诊断的糖尿病或糖耐量异常内科学（第9版）WHO糖尿病分型（1999）.绝大多数T1DM是自身免疫性疾病，特发性者无自身免疫证据遗传因素环境因素免疫损伤•内科学（第9版）1型糖尿病病因和发病机理.复杂的遗传因素和环境因素共同作用的结果多基因遗传易感性环境因素：老龄化、现代生活方式、营养过剩、体力活动不足、应激、化学毒物等中心性肥胖与胰岛素抵抗和T2DM的发生密切相关胰岛素抵抗和β细胞功能缺陷是2型糖尿病发病两大要素葡萄糖毒性（glucotoxicity）和脂毒性（lipotoxicity）胰岛α细胞功能异常和胰高糖素样多肽-1（GLP-1）分泌缺陷•内科学（第9版）2型糖尿病病因和发病机理.基本临床表现代谢紊乱症状群“三多一少”（多尿，多饮，多食，体重减轻）并发症和（或）伴发病许多病人无特异症状，多因围手术期、体检或因各种疾病就诊时发现常见类型糖尿病的临床特点•内科学（第9版）临床表现.并发症/伴发病急性严重代谢紊乱：DKA、HHS感染性并发症：皮肤化脓性及真菌感染、真菌性阴道炎和巴氏腺炎、肺结核、泌尿系感染慢性并发症/伴发病：大血管病变、微血管病变、神经系统并发症、糖尿病足、其他•内科学（第9版）基本临床表现.定期筛查，早期发现，早期治疗•内科学（第9版）大血管病变微血管病变神经系统并发症糖尿病足其他慢性并发症.慢性肾脏病变的一种重要类型是导致终末期肾衰的常见原因是T1DM的主要死因在T2DM，其严重性仅次于心、脑血管疾病常见于病史超过10年的病人病程≥5年的1型糖尿病、所有2型糖尿病及所有伴有高血压的病人，至少每年定量评估尿白蛋白和估算肾小球滤过率•内科学（第9版）糖尿病肾病.病程10年，失明的主因之一常伴有糖尿病肾病及神经病变分为六期：散瞳眼底检查，眼底荧光造影I～Ⅲ期为背景性I期：微血管瘤、小出血点Ⅱ期：出现硬性渗出Ⅲ期：出现棉絮状软性渗出•内科学（第9版）糖尿病视网膜病变Ⅳ～Ⅵ期为增殖性Ⅳ期：新生血管形成、玻璃体积血V期：纤维血管增殖、玻璃体机化Ⅵ期：牵拉性视网膜脱离、失明.•内科学（第9版）.中枢神经系统并发症：急性并发症所致神志改变、低血糖、缺血性脑卒中、脑老化、老年性痴呆等周围神经病变：最常见，下肢较严重；对称性肢端疼痛、麻木、感觉异常，可有运动神经受累自主神经病变：累及多系统功能；瞳孔改变，排汗异常，胃轻瘫、腹泻/便秘、直立性低血压、持续心动过速、尿失禁、潴留、阳痿…•内科学（第9版）神经系统并发症.与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以下部分）感染、溃疡和（或）深层组织破坏危害性大，是截肢、致残主要原因•内科学（第9版）糖尿病足.1型糖尿病多起病较年轻起病急，三多一少等症状明显；多消瘦酮症酸中毒倾向胰岛素绝对缺乏：胰岛素分泌曲线低平终身胰岛素治疗特殊类型：成人隐匿性自身免疫糖尿病（latentautoimmunediabetesinadult，LADA）•内科学（第9版）常见类型糖尿病的临床特点.2型糖尿病可发生在任何年龄，多40岁起病缓慢，多无症状；常因并发症就诊或体检发现可发生DKA，但无自发倾向常有家族史，多肥胖，常合并代谢综合症胰岛素相对缺乏（分泌高峰延迟），胰岛素抵抗早期不需胰岛素治疗•内科学（第9版）常见类型糖尿病的临床特点.妊娠糖尿病（GDM）妊娠中初次发现的糖尿病及糖耐量异常不包括妊娠前已知的糖尿病：糖尿病合并妊娠需胰岛素治疗产后4～12周复查OGTT，重新确定诊断及分型长期随访•内科学（第9版）常见类型糖尿病的临床特点.糖代谢严重程度/控制程度检查胰岛β细胞功能检查并发症的检查有关病因和发病机制的检查•内科学（第9版）实验室检查.尿常规：尿糖阳性是诊断的重要线索，肾糖阈血糖/OGTT：诊断主要依据，瞬间值，诊断时用静脉血糖化血红蛋白HbA1c：2～3月的总血糖水平果糖胺：2～3周的总血糖水平血糖控制的主要指标：血糖+HbA1c诊断的主要指标：血糖/OGTT•内科学（第9版）糖代谢严重程度/控制程度检查.血胰岛素释放试验：受血清中胰岛素抗体和外源性胰岛素干扰C肽释放试验：不受血清中的胰岛素抗体和外源性胰岛素影响，反映β细胞储备功能其他•内科学（第9版）胰岛β细胞功能检查.常规生化检查：血糖、血脂、肝肾功能等急性并发症：血糖、酮体、电解质、血气分析、尿检慢性并发症：心、肝、肾、脑、眼科、口腔以及神经系统等•内科学（第9版）并发症的检查.抗体检测：GADA、IAA、ICA、IA-2及ZnT8A的联合检测胰岛素敏感性检测基因分析•内科学（第9版）有关病因和发病机制的检查.诊断线索三多一少症状以糖尿病并发症/伴发病首诊的病人；原因不明的酸中毒、昏迷；反复发作的皮肤疖或痈、真菌性阴道炎、结核病等；代谢综合征、高血压、冠心病、脑卒中、肾病、视网膜病、周围神经炎、下肢坏疽等高危人群：IGR（IFG/IGT）、年龄45岁、肥胖/超重、糖尿病/肥胖家族史、PCOS、长期接受抗抑郁药物治疗45岁以上健康体检或因各种疾病住院应常规排除•内科学（第9版）诊断与鉴别诊断.诊断标准静脉血浆葡萄糖水平（mmol/L）糖尿病症状加随机血糖≥11.1或空腹血糖（FPG）≥7.0或OGTT2小时血糖≥11.1•内科学（第9版）诊断.尿糖阳性肾性糖尿：因肾糖阈下降，尿糖阳性，但血糖及OGTT正常非葡萄糖糖尿：果糖、乳糖、半乳糖尿，葡萄糖氧化酶（-）其他原因引起高血糖甲亢、胃空肠吻合术后：0.5~1hPG升高，FPG和2hPG正常弥漫性肝病：0.5~1hPG升高，FPG偏低，2h~3hPG正常应激状态：胰岛素拮抗激素升高，一过性血糖升高，应激后可恢复•内科学（第9版）鉴别诊断.主要鉴别T1DM和T2DM根据临床特点和发展过程，从年龄、起病急缓、症状、体重、酮症倾向、是否依赖胰岛素，结合胰岛β细胞自身抗体和β细胞功能鉴别二者区别是相对的，部分可随访而逐渐明确分型其他特殊类型糖尿病内分泌病：肢端肥大症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤等药物或化学品：糖皮质激素、甲状腺激素胰腺外分泌疾病：胰腺炎、创伤/胰腺切除术、肿瘤•内科学（第9版）糖尿病分型.根据症状、静脉血糖确定糖尿病诊断，排除其他原因导致的血糖升高以及尿糖阳性01首先02然后03最后根据症状、临床表现、实验室检查（胰岛素自身抗体、胰岛细胞功能）以及对治疗的反应等，对糖尿病分型诊断糖尿病的急慢性并发症或伴发病及其严重程度•内科学（第9版）诊断思路.•内科学（第9版）治疗原则早期、长期、综合性治疗全面控制心血管危险因素早期发现与治疗并发症个体化原则糖尿病治疗—糖尿病的管理治疗方法糖尿病健康教育医学营养治疗体育锻炼病情监测口服药物治疗胰岛素治疗.内科学（第9版）糖尿病治疗糖尿病健康教育是重要的基础治疗措施之一病人的积极配合有利于疾病控制达标教育形式糖尿病防治专业人员的培训医务人员的继续医学教育病人及家属和共众的卫生保健教育.总量控制，均衡膳食提倡：粗制米面、绿叶蔬菜、豆类、含糖成分低的水果忌食：葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品限盐、酒戒烟•内科学（第9版）医学营养治疗.计算每日总量理想体重（kg）＝身高（cm）－105成人正常体重者完全卧床时每日每千克理想体重给予能量15～20kcal，休息状态下25～30kcal，轻体力劳动30～35kcal，中度体力劳动35～40kcal，重度体力劳动40kcal以上计算三大营养物质比例（15%、30%、55%）蛋白质：总热量×15%/4=？克脂肪：总热量×30%/9=？克碳水化合物：总热量×50-60%/4=？克•内科学（第9版）医学营养治疗.三餐分配（1/3、1/3、1/3）或（1/5、2/5、2/5）随访：以上仅是原则估算，随访调整十分重要•内科学（第9版）医学营养治疗.循序惭进、长期坚持运动时间：宜餐后进行，注意防治低血糖运动形式：依年龄、体力、病情选择球类、慢跑、散步...运动频率：每周150min运动强度：有氧运动•内科学（第9版）运动治疗.自我监测血糖（Self-MonitoringofBloodGlucose，SMBG）HbA1c：长期控制血糖最重要的评估指标，每3～6月检测一次并发症的检测：每年1～2次复查血脂以及心、肾、神经和眼底等，早期发现并发症，早期治疗•内科学（第9版）病情监测.促胰岛素分泌剂：磺脲类、格列奈类双胍类噻唑烷二酮类葡萄糖苷酶抑制剂二肽基肽酶-Ⅳ抑制剂（DPP-Ⅳ抑制剂）钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT-2抑制剂）•内科学（第9版）口服药物治疗分类.磺脲类主要作用：促β细胞分泌内源性胰岛素禁忌证•T1DM•T2DM有严重并发症或β细胞功能差•儿童糖尿病•妊娠或哺乳期•大手术围术期•对磺脲类过敏或有严重不良反应者不良反应：低血糖；体重增加、过敏、消化道、可能的心血管风险…•内科学（第9版）糖尿病治疗.格列奈类主要作用：改善早相胰岛素的分泌，起效快而短适应证：餐后高血糖为主的T2DM禁忌证：同SUs类不良反应：与SUs类似，但低血糖较轻常用药物：瑞格列奈、那格列奈用法：餐前或进餐时服用，不进餐不服药•内科学（第9版）糖尿病治疗.双胍类作用机制：抑制肝葡萄输出，改善外周组织对胰岛素的敏感性适应证：T2DM治疗一线用药；T1DM，联用胰岛素可减少胰岛素用量和血糖波动禁忌证或不适应证:肾功能不全（肾小球滤过率45ml/min）、肝功能不全、缺氧及高热病人禁忌，慢性胃肠病、慢性营养不良不宜使用；T1DM不宜单独使用本药；T2DM合并急性严重代谢紊乱、严重感染、缺氧、外伤、大手术、孕妇和哺乳期妇女等；对药物过敏或有严重不良反应者；酗酒者不良反应•内科学（第9版）糖尿病治疗.噻唑烷二酮类（thiazolidinediones，TZDs）作用机制：激活PPARγ，减轻胰岛素抵抗适应证：T2DM，尤其是肥胖、胰岛素抵抗明显病人不适应证：T1DM、孕妇、哺乳期妇女、儿童不良反应•水肿、体重增加•有心衰、肝病者不用或慎用•单药不引起低血糖，但联合用药可出现低血糖•内科学（第9版）糖尿病治疗.α-葡萄糖苷酶抑制剂作用机制：延缓碳水化合物吸收适应证：T2DM；T1DM，在胰岛素基础上加用α-葡萄糖苷酶抑制剂有助降低餐后血糖不适应证：胃肠功能紊乱者；孕妇、哺乳期妇女、儿童不良反应：胃肠道反应（腹胀、腹痛、腹泻）；单药不引起低血糖，但联合用药可出现低血糖，一旦发生，直接给葡萄糖口服或静注•内科学（第9版）糖尿病治疗.DPP-IV抑制剂作用机制：减少GLP-1的失活，提高内源性GLP-1的水平适应证：单药使用，或与二甲双胍联合应用治疗T2DM禁忌证或不适应证：禁用于孕妇、儿童