内科学--糖尿病

糖尿病diabetesmellitus定义是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌缺陷和(或）胰岛素作用缺陷而引起。长期碳水化合物、脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官的慢性进行性病变、功能减退及衰竭；病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱。一、糖尿病分型（一）1型糖尿病（T1DM):β细胞破坏，胰岛素绝对缺乏1.免疫介导性（1A)：急性型、缓发型2.特发性(1B）：无自身免疫证据（二）2型糖尿病（T2DM):胰岛素抵抗/胰岛素分泌不足（三）其他特殊类型（包括8个亚型）（四）妊娠糖尿病(GDM)二、病因、发病机制和自然史临床分期指无论病因类型，糖尿病自然病程中血糖控制状态可能经过的阶段：正常血糖:正常糖耐量IGR葡萄糖调节受损：IFG和/或IGT高血糖:DM二、病因、发病机制和自然史（一）TIDM1.遗传因素：同卵双生子的T1DM同病率达30-40%HLA基因和非HLA基因有遗传异质性二、病因、发病机制和自然史（一）TIDM2.环境因素：病毒感染：风疹、腮腺炎、柯萨奇病毒、巨细胞病毒等，病毒感染可直接损伤β细胞化学毒物和饮食：过早接触牛奶和谷类蛋白（可能与肠道免疫失衡有关）二、病因、发病机制和自然史3.自身免疫（1）体液免疫：胰岛细胞抗体ICA、胰岛素抗体IAA胰岛细胞自身抗体检测可预测T1DM的发病及确定高危人群，可协助糖尿病分型及指导治疗。二、病因、发病机制和自然史3.自身免疫（2）细胞免疫:在T1DM发病中起更重要作用。细胞免疫失调表现为致病性和保护性T淋巴细胞比列失衡，及其所分泌细胞因子或其他介质相互作用紊乱。二、病因、发病机制和自然史发病经历三个阶段免疫系统被激活免疫细胞释放各种细胞因子β细胞受到高度特异性的自身免疫攻击，导致胰岛炎，β细胞坏死或凋亡二、病因、发病机制和自然史4.T1DM自然史个体具有遗传易感性触发事件启动自身免疫过程出现免疫异常：可检出各种胰岛细胞抗体β细胞数目开始减少，能维持正常糖耐量β细胞持续损伤，胰岛素分泌不足，IGT或临床糖尿病，需要胰岛素治疗β细胞几乎完全消失，依赖胰岛素维持生命二、病因、发病机制和自然史（二）T2DM1.遗传与环境因素遗传与环境因素共同作用的多基因遗传性复杂病，同卵双生子T2DM同病率接近100%遗传因素主要影响β细胞功能中心性肥胖、胰岛素抵抗和T2DM的发生密切相关二、病因、发病机制和自然史T2DM的遗传特点：参与发病的基因很多，分别影响糖代谢有关过程的某个环节，对血糖值无直接影响每个基因参与发病的程度不同每个基因只是赋予个体某种程度的易感性多基因异常的总效应形成遗传易感性二、病因、发病机制和自然史2.胰岛素抵抗和β细胞功能缺陷（1）胰岛素抵抗：指胰岛素作用的靶器官（肝脏、肌肉、脂肪组织）对胰岛素作用的敏感性降低是T2DM的特性，是多数T2DM发病的始发因素二、病因、发病机制和自然史（2）β细胞功能缺陷：在T2DM发病中起关键作用。从糖耐量正常→IGT→T2DM，β细胞功能呈进行性减退。表现为：胰岛素分泌量的缺陷胰岛素分泌模式异常胰岛素分泌质的缺陷：胰岛素原与胰岛素比例增加胰岛素（分泌）缺陷正常人：5－10`早期分泌峰90`第二分泌峰T2DM：早期相缺失或减弱第二时相分泌延缓高峰延迟二、病因、发病机制和自然史3.胰岛α细胞功能异常和胰高血糖素样肽1（GLP-1)分泌缺陷（1）胰岛α细胞分泌胰高血糖素，在保持血糖稳态中起重要作用。二、病因、发病机制和自然史（2）GLP-1由肠道L细胞分泌，其生物效应刺激β细胞葡萄糖介导的胰岛素合成和分泌抑制胰高血糖素分泌延缓胃排空、抑制食欲及摄食促进β细胞增殖和减少凋亡改善血管内皮功能保护心脏功能二、病因、发病机制和自然史4.T2DM的自然史早期β细胞代偿性增加胰岛素分泌，血糖正常胰岛素分泌失代偿，IGR和DMβ细胞功能进行性下降，需胰岛素控制高血糖病情进展，一部分患者需胰岛素维持生命三、临床表现（一）基本临床表现1、代谢紊乱症状群：三多一少多尿（渗透性利尿）、口渴、多饮、消瘦、乏力、多食、儿童生长发育受阻、皮肤瘙痒、视力模糊。2、并发症和（或）伴发病3、反应性低血糖4、其他：围手术期高血糖5、无明显症状，体检时发现高血糖T1DMT2DM发病年龄幼年和青年多为成年和老年体型消瘦或正常多伴肥胖起病急慢病情程度较重较轻血胰岛素显著降低轻度降低，正常或超过正常对胰岛素的敏感性很敏感（易致低血糖症）较不敏感胰岛素治疗必须约25%患者需要磺脲类降糖药疗效差＞50%酮症酸中毒常见少见三、临床表现（二）常见类型糖尿病的临床特点1.T1DM免疫介导性TIDM(1A型）：多数基础胰岛素水平低于正常，葡萄糖刺激后胰岛素分泌曲线地平；胰岛β细胞自身抗体阳性特发性T1DM（1B型）：胰岛β细胞明显减退甚至衰竭；胰岛β细胞自身抗体阴性。在某些人种,如美国黑种人和南亚印度人所见特殊类型。三、临床表现（二）常见类型糖尿病的临床特点2.T2DM:常有家族史很少发生DKA常与肥胖、血脂异常、高血压等同时或先后发生。可导致反应性低血糖三、临床表现（二）常见类型糖尿病的临床特点3.某些特殊类型糖尿病青年人中的成年人发病型糖尿病MODY：有3代以上家族史，常染色体显性遗传，＜25岁发病，无酮症倾向，至少5年内不需胰岛素治疗线粒体基因突变糖尿病：母系遗传，发病早，消瘦、伴神经性耳聋糖皮质激素所致糖尿病三、临床表现4.妊娠糖尿病GDM一般在妊娠中、末期出现分娩后血糖可正常未来发生T2DM风险增加产后6~12周筛查糖尿病，并长期随访四、并发症（一）急性严重代谢紊乱1、糖尿病酮症酸中毒DKAdiabeticketoacidosis2、高渗高血糖综合征HHShyperosmolarhyperglycemicsyndrome四、并发症（二）感染性疾病1.肾盂肾炎、膀胱炎，肾及肾周脓肿、肾乳头坏死2.皮肤化脓性感染：疖、痈3.皮肤真菌感染：体癣、足癣4.肺结核5.真菌性阴道炎和巴氏腺炎：四、并发症（三）慢性并发症1.微血管病变是DM的特异性并发症。◆微血管：微小动脉-静脉之间(100μm)的毛细血管及微血管网。◆典型病变：微循环障碍；微血管基底膜增厚；◆主要表现：视网膜、肾、神经、心肌组织◆主要危险因素：病程长、高血糖、高血压、高血脂、吸烟、胰岛素抵抗四、并发症（1）糖尿病肾病：主要病理：毛细血管间肾小球硬化症病史10年者常见可见于T1DM（为其主要死因）T2DM（次于冠心病，脑血管疾病）病理类型：①结节性肾小球硬化病变：有高度特异性②弥漫性肾小球硬化病变：最常见、肾损重、特异性低③渗出性病变：非特异性四、并发症DM肾损害分期：I期：肾脏体积增大，入球小动脉扩张，肾小球内压增加，GFR升高II期：毛细血管基底膜增厚、尿白蛋白排泄率UAER正常或间歇升高；III期：早期肾病，出现持续微量白蛋白尿MAUUAER20~200ug/min(N10ug/min)IV期：临床糖尿病肾病期，GFR下降、浮肿、高血压，UAER200ug/min尿白蛋白排出量300mg/24h尿蛋白总量0.5g/24hV期：尿毒症，多数肾单位闭锁四、并发症关于早期糖尿病肾病的筛查、诊断：1.ADA(2012)随机尿的微量白蛋白/肌酐比率正常：＜30μg/mg微量白蛋白尿：30~299μg/mg大量白蛋白尿：≥300μg/mg2.24小时尿蛋白＞300mg/24h四、并发症(2)糖尿病视网膜病变病程10年者失明的主要原因分为非增殖型NPDR、增殖型PDR糖尿病视网膜病变的分型非增殖期（NPDR）增殖期（PDR）Ⅰ微血管瘤，出血Ⅳ新生血管形成，玻璃体出血Ⅱ微血管瘤，出血并硬性渗出Ⅴ纤维血管增殖、玻璃体机化Ⅲ棉絮状软性渗出Ⅵ牵拉性视网膜脱离，失明正常眼底黄斑视盘非增殖期Ⅰ微动脉瘤出血点非增殖期Ⅱ出血增多黄白色硬性渗出增多非增殖期Ⅲ黄白色棉絮样硬性渗出增殖期Ⅳ新生血管及出血点增殖期Ⅴ新生血管网玻璃体出血纤维增殖黄斑水肿增殖期Ⅵ四、并发症（三）慢性并发症：2.大血管病变：动脉粥样硬化易患因素：肥胖、高血压、Ins↑、GLU↑、LDL-ch↑、VLDL-ch↑、HDL-ch↓侵犯血管：主A、冠状A、脑A、肾A，肢体A器官损害：脑血管病、冠心病、高血压、肢体A硬化、肾A硬化四、并发症3.神经系统并发症：（1）中枢神经系统并发症：神志改变：DKA、高血糖高渗、低血糖昏迷缺血性脑卒中脑老化加速、老年性痴呆四、并发症3.神经系统并发症：（2）周围神经病变远端对称性多发性神经病变：为感觉和运动神经病变，可电生理检查。最常见，对称性，下肢病变重。局灶性单神经病变：动眼、正中、腘N常见非对称性的多发局灶性神经病变：多发神经根病变：糖尿病性肌萎缩四、并发症3.神经系统并发症：（3）自主神经病变：预后不良胃轻瘫、腹泻、便秘静息时心动过速、直立性低血压、寂静性心肌缺血、QT延长残尿增加、尿失禁、尿潴留阳痿、瞳孔改变、排汗异常四、并发症4.糖尿病足定义：与下肢远端神经异常，和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以下部分）溃疡、感染和（或）深层组织破坏，甚至坏疽。是非外伤性截肢、致残的主要原因。病因：表现：末梢神经病变足部疼痛下肢动脉供血不足深溃疡细菌感染肢端坏疽四、并发症5.其他病变：视网膜黄斑病，白内障，青光眼，屈光改变，虹膜睫状体病变。牙周病皮肤病使某些癌症患病率升高抑郁、焦虑、认知功能损害五、实验室检查1.尿糖：2.血糖：诊断主要依据反应瞬间血糖诊断时用静脉血浆测定血糖。正常范围3.9－6.0mmol/L(70－108mg/dl)。末梢血糖：五、实验室检查3.葡萄糖耐量试验：（1）口服葡萄糖耐量试验(OGTT)：清晨8am，空腹，口服75g无水葡萄糖，溶于250~300ml水中，5~10分钟内饮完，空腹及开始饮葡萄糖水后2h测静脉血浆糖。OGTT2hPG7.7mmol/L为正常（2）静脉葡萄糖耐量试验(IVGTT)：胃肠吸收功能不好或者临床研究。（3）儿童服糖量：1.75g/公斤五、实验室检查4.糖化血红蛋白和果糖胺测定糖化血红蛋白GHbA1(a,b,c)：为DM控制的监测指标。正常值：HbA1c3%－6%。可反映近8－12周的血糖平均水平。果糖胺FA：为DM近期病情监测指标。正常值：FA1.7－2.8mmol/L可反映2－3周内的血糖平均水平。五、实验室检查5.胰岛β细胞功能检查：胰岛素、C肽释放试验血浆胰岛素和C肽测定：反映基础和葡萄糖介导的胰岛素释放功能。方法：同OGTT试验Ins基础值：35~145pmol/L(5~20mU/L)Glu刺激后30~60分达高峰,上升5~10倍3h~4h回到基础水平C-P基础值：≥400pmol/L(0.4nmol/L)Glu刺激后30~60分上升5~6倍C-p清除慢、肝摄取率低C/I5，C肽不受外源性Ins及Ins抗体影响了解β细胞功能，指导治疗五、实验室检查6.并发症的检查血脂、肝功、肾功、酮体、电解质，酸碱平衡检查，心、脑、肾、眼及神经系统的检查。7.有关病因和发病机制的检查胰岛素敏感性、基因分析六、诊断和鉴别诊断诊断线索：1.三多一少症状2.以并发症或伴发症首诊的3.高危人群：IGR、肥胖、≥45岁，一级亲属有T2DM等4.手术前常规排除、健康体检六、诊断和鉴别诊断空腹血浆葡萄糖(FPG)FPG3.9~6.0mmol/L—NFGFPG6.1~6.9mmol/L—IFGFPG7.0mmol/L—DM(需另一天证实)空腹:8小时无热量摄入六、诊断和鉴别诊断OGTTOGTT2hPG7.7mmol/L为正常OGTT2hPG7.8~11.0mmol/L为IGTOGTT2hPG≥11.1mmol/L为DM六、诊断和鉴别诊断糖尿病诊断标准1．有糖尿病症状+随机PBG≥11.1mmol/L（200mg/dl）或2．