辨病因病性

第十章诊法与辨证综合运用诊法与辨证的关系：是认识疾病的前后阶段，即诊察与判断，感性认识与理性认识的病情资料的完整，准确，是正确辨证的必要前提，而辨证思维、技巧的熟练，又为及时掌握病情提出了要求与方法。.第一节病情资料的综合外理病情资料病史现病史既往史个人生活史家族史(辨证诊病症状的依据)体征应结合专科检查或实验室检查及社会心理因素一、判断病情资料的完整和系统性。不完整（遗漏或过于简单〕漏诊误诊不系统（杂乱无章主次不明)难下结论不能片面强调或夸大某种诊法的作用，而应进行全面，系统的诊查二、评价病情资料的准确和客观性。一资料不准确有二方面的因素：1、医生方面。(1).态度不认真，“按寸不及尺，握手不及足”，早已被仲景所批评。(2).先入为主，主观臆测或暗示。“问其所需”，“录其所需”(3).经验不足：不能准确地，运用每一种诊法和把握关键的病情资料。克服办法：(1)实事求是、认真、系统、反复地调查病情资料，并进行动态观察；(2)借用客观检查手段和现代医学知识，证实资料的可靠性；(3)对重要资料，即有诊断或鉴别诊断意义的资料之或有或无，或轻或重，应当明确并予以分级量化，不能含混其词，似是而非；(4)不断积累临床经验。2、病人方面(1)表达能力差：年龄，文化程度；(2)对病情关心不够；(3)神志状况不佳，讲不清或有假；(4)故意隐讳，夸大病情。克服办法：及时发现，正确引导，设法弥补。（可问家属〕三、分析病情资料的一致性程度一一致：症状，体征等各种病情资料所提示的病理意义一致。说明病情本质不甚复杂，容易准确把握，此为多数。二不一致：原因：1、多种病机并存，病情复杂，寒热夹杂，虚实相兼，合病并病2、病情发展的特殊性：病情进展并非所有的症状体征都会同时发生改变。如燥糙，裂苔乃温病化热迅速，内热暴起，津液暴伤，苔尚未转黄而里已烂，常见于温病或误服温补之药。3.治疗的影响热病：大量输液－－小便并不短黄，舌淡红而胖大可由长期使用肾上腺皮质激素所致。甲状腺素－－阴虚表现，大黄久用－－阳虚4、假性的不一致：有时不一致，甚至是相反，相矛盾的资料，可能反映着相同的病机。如数脉主热，迟脉主寒，但心阳亏虑者亦有数脉；邪热结聚，阻滞血脉流行，亦可见迟脉。又如阳虚者小便清长，自汗，但阳虚不能气化蒸腾津液亦可见尿少，口渴、无汗，裂纹舌主主阴津耗伤，但亦有先天生理性裂纹舌病情资料不一致的处理：确属不一致者：如热深厥深，虚阳浮越，至虚有盛候，大实有羸状，应当采取“舍症从脉”、“舍脉从症”、“舍舌从脉”、“舍脉从舌”、“舍症从舌”、“舍舌从症”的方法。但取舍是否正确，是需要扎实的理论知识及临床实践经验的，必须仔细检查，分析，方可把握本质。四：病情资料属性的划分根据它们在辨证中的意义和性质而确定。一必要性资料指这种资料对某些疾病或证候的诊断是必然见到的，缺少了就不能诊断为这种病或证。即指主症。例如泄泻。但是，必要性资断并非排它性资料，即某病或某证的诊断为必有，但不等于此症只主此病或此症。二特征性资料（特异性资料〕这种资料仅见于该种病或证，而又不见于其他的病或证，但这种病或证又并不一定都见到这种症状，如便蛔仅见于蛔虫病，吐大量脓血腥臭痰仅见于肺痈，但初期，成痈期并没有。特异性的组合资料:阳明经“四大症”；尿频，尿急，尿痛可诊为膀胱湿热证。三偶见性资料：这些资料在病证中的出现率较少或可出现，或可不出现，随个体差异而定。偶见性资料的意义：(1)价值不大，例如：脾肺气虚证，或吐痰清稀而多，或颜面浮肿。(2)提示病证转化，不可忽视。如：胃脘痛偶见便血；素干咳少痰偶见痰中带血。四一般性资料：指某一症状对任何病证的诊断既非必备性，又非特异性，只是具有一般的诊断意义。如纳呆，乏力等可见于很多疾病。但将一般性资料与其他资料组合在一起的时候，其临床意义就显出来了。如：纳呆、乏力、神疲、便溏、脉沉无力，则可诊断为脾气虚。五否定性资料指某些症状或阴性资料，对于某些病或证的诊断具有否定意认的资料，即某一病或证在任何情况下都不可能出现的资料。把握相关病证的否定性资料，往往能将类似病证加以鉴别而使诊断变得果断迅速。如：黄疸：两目，小便黄。萎黄：两目，便不黄。总之，各种病情资料在辨证均有一定的意义，既要重点把握，又要全面分析，既要有揭示病证的阳性症状或体征。也要有鉴别病证的阴性症状或体征。第二节辨证思维的方法和步骤辨证：是从感性认识（病情资料）到理性认识（证候诊断〕的过程。必须有正确的思维方法，步骤正确运用辨证的基本知识把握辨证的基本规律和要求。才能得出正确的诊断。一、辨证诸法的综合运用先来分析一下各种辨证方法的特点和它们之间的关系。1、八纲辨证：是辨证的基本纲领，只能从总体上分别反映证候的部位和性质。但较笼统，抽象，常须跟其它辨证方法结合起来运用。2、脏腑辨证重点从“病位”上辨3、经络辨证别病变所在的脏腑经络。主要适用于“内伤杂病”4、六经辨证重点是从“阶段”5、卫气营血辨证上区分病情的不同阶6、三焦辨证段、层次主要适用于“外感时病”7、病因辨证：分析疾病产生的原因，各种辨证均可以运用，与4、5、6关系较为密切。8、气血津液辨证：主要分析气、血、津液病证。是八纲中寒热虚实四纲辨病性的具体化，与脏腑辨证关系较为密切。熟悉了各种辨证方法的特点与相互关系后，便可根据病情的具体实际而灵活选用恰当的辨证方法了。三焦辨证及六经辨证均要落实到脏腑，实际是特有的脏腑辨证。经络辨证针灸推拿运用较多，经络循行部位的证候明显时也可用。二、辨证基本内容的掌握辨证的基本要求，主要在于明确疾病现阶段的病位与病因病性。所以，辨证的基本内容可概括辨病位与病因病性两个方面。1、辨病位即确定疾病现阶段证候所在的位置。（1）大体位置：表、里（2）空间性位置：脏腑、官窍、经络等（3）时间性位置（浅深层次）：六经、卫气营血、三焦等。2、辨病因病性即明确导致疾病当前证候的本质性原因，（本质属性）（1）抽象笼统的病因、病性：如阴邪、阳邪、阳证、阴证、虚证、实证等（2）具体的病因病性：病因、气血津液等详细辨析。辨证方法：首先区分寒热虚实，主要运用病因与气血津液辨证。临床常用的规范证名，一般由病因病性等组合而成。如肝胆湿热、脾肾阳虚、寒湿困脾、心脉痹阻。三、辨证与诊法的关系（1）辨证必须“以症为据”（2）“诊”与“断”并非严格分开，往往是边诊边断，边断边诊。四、辨证的内容与步骤1、探求病因病史、审证求因2、落实病位：上下、表里、脏腑、经络、官窍3、分辨病性：寒热虚实、气血津液4、判断病情：轻重、缓急、标本、阻、积、扰、闭、虚、衰、亡脱。5、审度病势：演变趋势转归预后6、阐释病机：因、位、性、情、势结合起来进行综合分析，作出全面统一的机理解释。7、确定证名：提出完整规范的证名诊断。对辨证步骤不能机械地理解，也绝非诸病一律、前后固定不变。在辨别病位病性等，应注意以下问题：〈一〉、以主症为中心进行辨证1、主症常可确定病位：心悸、呕吐2、主症或可明确病性：水肿、盗汗〈二〉全面分析以判断病因病性：〈三〉个别症状可能是辨证的关键：如：满面通红与颧红如状；下肢冷或不冷；小便短黄或清长。五、辨证结论的具体要求〈一〉内容准确全面：病位病性必不可少。〈二〉证名要精练规范（1）一般四个字、八个字（2）包括病位病性或病机（3）用词规范，不能随意造词〈三〉证候变则证名亦变肝胆湿热肝郁脾虚〈四〉不能受证型的拘泥：知常达变。第四节疾病诊断概说中医诊断包括：病名诊断(即疾病诊断)证名诊断辨病：就是根据病情资料，在中医理论指导下进行分析综合，对照“病”的定义，确定病种，通过整体思维来抓住病种的特征和基本规律。一、“病”的概念与意义（一）“病”的概念及病、症、证的关系1.病的概念：健康：人体生理活动及其与外界环境处于相互协调的动态平衡之中，即“阴平阳秘”。疾病：疾轻而病重，二者常通称。是在病因的作用下，机体邪正交争，阴阳失调，而出现的具有一定发展规律的演变过程，具体表现出若干特定的症状和各阶段的相应证候。因“疾病”的概念非常笼统，故必须具体地诊断病种和证候，即作出病名诊断和证名诊断。2.病、症、证的关系：历史上中医病、症、证概念常混淆不清；证、症、征在字义上可相通；近代中医学约定了证、症、征各自的含义：证——证名是对疾病所处一定阶段的病因、病位、病性所作的概括；证候是该证的特定临床表现。症——指病人主观能感觉到的单个症状。征——是被客观发现的体征。症状与体征可统称为“症”。目前病证名的规范化工作进展很快，常见疾病均进行了规范化研究。病、症、证的关系：病——是具体疾病的特点和规律。症——症与证是点与面的关系。症是点，是最基本的要素，是诊断疾病和辨别证候的主要依据。证——是疾病当前所处阶段的主要矛盾。病和证都是以病因、病位、病性、病状等作为命名的主要依据，但病的本质一般规定着症的表现和证的变动，因而病与证可理解为具有纵横交错的相互关系，故有同病同证、异病异证、异病同证、同病异证等情况。（二）病名诊断的意义1.把握病证规律：例如麻疹、中风，不能以西医病名来代替，也不能以证名来代替。2.指导病证治疗：以辨病为主所进行的专方专药治疗，是中医学术发展和中医临床的一个重要内容。专病专方：蛔厥用乌梅丸；专病专药：海藻治瘿，青蒿素治疟疾，五味子降转氨酶；同病异证可同治：肺痨不论何证均采用杀虫疗法（三）辨病与辨证相结合1.辨病为先，以病为纲：可以提纲掣领，减小辨证的盲目性。2.从病辨证,认识深化：辨证治疗，可以佐证，加深对疾病本质的认识。证的变化，可反映“病”的基本特征和传变的规律。总之，辨病重在全过程，辨证重点在现阶段，因此辨病与辨证可以相互补充，相得益彰，二者不可偏废，也不应互相替代。二、疾病的命名(自学)三、疾病的分类(自学)