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急性中毒齐达内2概述•定义：进入人体的化学物质达到中毒量而产生组织器官损害引起的全身性疾病称为中毒（poisoning）。•引起中毒的化学物质称毒物。•毒物分为：工业性毒物；药物；农药；有毒动植物。•中毒分为：急性和慢性两类。概述一、中毒的病因。二、中毒的机制。三、临床表现。四、诊断。五、急性中毒的治疗。六、常见的中毒。一、病因1、职业中毒：生产、工作过程中接触有毒物质。2、生活中毒：误食、用药过量、自杀或谋杀、意外接触毒物。1、体内毒物的代谢①毒物侵入途径。②毒物代谢。③毒物的排泄。2、中毒的机制。3、影响毒物作用的因素。二、中毒机制1．经呼吸道吸入2．经消化道吸收1、体内毒物的代谢①毒物侵入途径3、皮肤和黏膜吸收4、静脉肌肉吸收1、体内毒物的代谢②毒物代谢1、吸收入血液，与红细胞或血浆中的某些成分结合，分布于全身的组织细胞。2、在肝脏通过氧化、还原、水解、和结合等作用进行代谢。1、体内毒物的代谢③毒物的排泄1、肾脏是排泄的主要器官。2、重金属及生物碱主要由消化道排出。3、挥发性毒物（如氯仿、酒精和硫化氢等）可经呼吸道原形排出。4、皮肤、汗液、乳汁等。2、中毒的机制①局部刺激和腐蚀作用：如强酸、强碱。②引起组织器官缺氧：如一氧化碳、硫化氢、氰化物。③对机体的麻醉作用：特别是亲脂性的毒物易透过血脑屏障，抑制大脑功能。2、中毒的机制④抑制酶的活力：有机磷农药抑制胆碱酯酶，氰化物抑制细胞色素氧化酶，含金属离子的毒物抑制含巯基的酶。⑤干扰细胞或细胞器的功能。⑥竞争相关受体：阿托品中毒竞争性阻断毒蕈碱受体产生毒性作用。3、影响毒物作用的因素①毒物的状态。②机体状态。③毒物的相互影响。三、临床表现1、皮肤粘膜表现①皮肤粘膜灼伤：见于强酸、强碱、甲醛、甲酚皂溶液等腐蚀性毒物。其中硝酸痂皮呈黄色，盐酸呈棕色，硫酸呈黑色。②发绀：由于氧合血红蛋白不足引起。见于麻醉药、有机溶剂抑制呼吸中枢，刺激性气体引起肺水肿，亚硝酸盐、苯胺、硝基苯中毒，引起高铁血红蛋白含量增加。③黄疸：毒蕈、鱼胆或四氯化碳中毒。①瞳孔缩小：见于有机磷杀虫药、氨基甲酸酯类杀虫药中毒；吗啡类药物中毒等。②瞳孔扩大：见于阿托品、莨菪碱类中毒等。③视神经炎：见于甲醇中毒。2、眼球表现①昏迷：见于麻醉药、催眠药、安定药；有机溶剂；CO、H2S、氰化物；高铁血红蛋白生成性毒物；农药如有机磷、有机汞、拟除虫菊酯杀虫药、溴甲烷等中毒。②谵妄：见于阿托品、乙醇、抗组胺药等中毒。③肌纤维颤动：见于有机磷、氨基甲酸酯等杀虫药中毒。3、神经系统表现④惊厥：见于窒息性毒物中毒，有机氯杀虫药，毒鼠药氟乙酰胺、毒鼠强以及异烟肼等中毒。⑤瘫痪：见于可溶性钡盐、三氧化二砷、磷酸三邻甲苯酯、正己烷、蛇毒等中毒。⑥精神失常：见于一氧化碳、二硫化碳、酒精、阿托品、抗组胺药物中毒，成瘾药物的戒断综合征等。4、呼吸系统表现①呼吸气味：氰化物有苦杏仁味；有机磷杀虫药、黄磷、铊等有蒜味；苯酚、甲酚皂溶液有苯酚味等。②呼吸增快：引起酸中毒、脑水肿及兴奋呼吸中枢的药物中毒均可使呼吸加快。③呼吸减慢：见于吗啡等毒品中毒、催眠药中毒，呼吸中枢过度抑制、中毒性脑水肿等。④肺水肿：见于刺激性气体、有机磷杀虫药、百草枯、磷化锌等中毒。①心律失常：包括窦性心动过缓或房室传导阻滞、窦性心动过速、QRS间期延长、QT间期延长及室性快速性心律失常。见于β-阻滞剂、钙拮抗剂、地高辛、有机磷和氨基甲酸盐杀虫剂、抗胆碱能药物、拟肾上腺素药、三环类抗忧郁药，夹竹桃、乌头、蟾蜍等（兴奋迷走神经）以及氨茶碱中毒等。5、循环系统表现5、循环系统表现②心脏骤停：毒物直接作用于心肌，如洋地黄、奎尼丁、氨茶碱、锑剂等中毒；缺氧：如窒息性毒物中毒；低钾血症:如可溶性钡盐、棉酚、排钾性利尿药等中毒。③休克：其原因有剧烈吐泻（如三氧化二砷中毒），严重的化学烧伤时血浆渗出（如强酸、强碱中毒），毒物抑制血管舒缩中枢引起周围血管扩张等导致有效血容量不足。以及心肌损害导致心泵出血的减少。6、泌尿系统表现肾小管坏死：如氨基糖甙类抗生素、毒蕈、毒蛇、生鱼胆等中毒。肾缺血：产生休克的毒物中毒。肾小管堵塞：砷化氢中毒及蛇咬伤等导致溶血，发生血红蛋白尿和急性肾衰竭；磺胺结晶也可堵塞肾小管导致急性肾衰竭。7、血液系统表现①溶血性贫血及黄疸（砷化氢中毒、苯胺或硝基苯等中毒）。②白细胞减少和再生障碍性贫血（氯霉素、抗肿瘤药、苯中毒等）。出血③血液凝固障碍（肝素、水杨酸类、双香豆素过量、敌鼠）。四、诊断1、病史：①毒物接触史：生活中毒注意服药的种类、时间与剂量；CO中毒，注意有无室内炉火、煤气泄漏、汽车尾气等；食物中毒，注意同餐进食者有无同样症状发生。职业中毒应注意接触毒物的种类和时间、环境条件、防护措施以及是否发生过事故等。四、诊断1、病史：②既往史：了解发病前健康状况、生活习惯、嗜好、情绪、行为改变、用药情况，有助于对中毒情况进行判断。四、诊断1、病史：③怀疑中毒时，下列资料必须记录：毒物名称、摄入量和途径、摄入时间和地点、来诊时的临床表现、年龄、接触毒物后的症状体征、用药史、近期用餐情况、导致中毒的可疑事件。2、临床表现：对急性发生的不能用原发病解释或不能明确诊断某（类）疾病的临床表现要想到急性中毒的可能。要熟悉某些毒物中毒的相对特征性的临床表现：如OPI中毒时时胆碱能危象表现；吗啡中毒时针尖样瞳孔+呼吸抑制、紫绀表现；钡盐中毒时低钾麻痹与心律失常表现；亚硝酸盐中毒时全身性紫绀表现；氟乙酰胺及毒鼠强中毒时频繁抽搐等。特效解毒治疗后能否缓解症状，如吗啡中毒-纳络酮；钡盐中毒-补钾、镁；亚硝酸盐中毒--美蓝等2、临床表现：注意！无临床症状的中毒，可能是：①接触的是无毒物质。②摄入了不明物质。③摄入了危及生命的毒物。以下是一些无起始症状的中毒：①对乙酰氨基酚过量（服用后12～48小时可出现肝功能衰竭）2、临床表现：以下是一些无起始症状的中毒：②缓释性药物过量。③抗肿瘤药物过量（致命性骨髓移植出现在数日后）。④口服降糖药过量（低血糖可能在2～12才出现）。⑤抗凝药物（如华法林，24小时才出现出血症状）。急性中毒的治疗Treatment（一）立即停止毒物接触：•立即撤离中毒现场。•立即脱去污染的衣服，清洗接触部位的皮肤。•毒物溅入眼内——清水彻底冲洗。（二）清除体内尚未吸收的毒物：1、催吐：适用于神志清楚且能合作时。方法：饮温水200～300ml用手指、压舌板刺激咽后壁或舌根诱发呕吐，反复进行直到胃内容物完全呕出为止。禁忌：昏迷、惊厥状态，吞服腐蚀剂。2、洗胃：应尽早进行，服毒6小时内有效。禁忌：强腐蚀性毒物;食管静脉曲张。保护剂:牛奶、蛋清、米汤、植物油溶剂：液体石蜡150-200ml洗胃液吸附剂：活性炭解毒药：1/5000高锰酸钾液中和剂：弱碱、弱酸沉淀剂：葡萄糖酸钙、硫酸钠3、导泻:硫酸镁、甘露醇。4、灌肠：1%肥皂水。(三)促进已吸收毒物的排出•利尿：5～10%葡萄糖快速输入、速尿。•血液净化1、血液透析:小分子非脂溶性（苯巴比妥水杨酸甲醇）。2、血液灌流:脂溶性与蛋白结合（巴比妥百草枯）3、血浆置换:生物毒溶血性毒物（蛇毒蕈中毒砷化氢）。毒物种类毒物络合剂铝、锰、铅中毒铜、砷、汞、锑中毒铁、镍、铊中毒依地酸钙钠二巯丙醇、二巯丁二钠、二巯丙磺钠二乙基二硫化氨基甲酸钠、去铁胺特殊解毒药的应用1、金属中毒解毒药:毒物络合剂的应用1、金属中毒解毒药:三氧化二砷：剧毒物，俗称砒霜，武侠小说中的“鹤顶红”即是此毒物。0.01～0.05g即可中毒，致死量0.06～0.6g。三氧化二砷：中毒后表现为：①急性胃肠炎的表现：腹痛、腹泻、恶心、呕吐。②神经系统：头痛、头昏、乏力，严重者烦躁不安、谵妄、意识模糊甚至昏迷，③吸入中毒可引起咳嗽、胸痛，甚至咽喉、喉头水肿，以致窒息。1、金属中毒解毒药:三氧化二砷：特异性解毒治疗：5%二巯基丙磺酸钠5ml肌肉注射5～10%二巯丁二钠10ml缓慢静脉注射。1、金属中毒解毒药:2、高铁血红蛋白血症解毒药：亚甲蓝（美兰）：适应症：亚硝酸盐、苯胺、硝基苯等中毒。原理：小剂量亚甲蓝使高铁血红蛋白还原为正常血红蛋白。剂量：1%亚甲蓝1～2mg/kg稀释后静脉注射。3、氰化物中毒解毒药：亚硝酸异戊酯、亚硝酸钠、硫代硫酸钠。中毒后，立即吸入亚硝酸异戊酯，随后，3%亚硝酸钠溶液10ml缓慢静脉注射，继而，50%硫代硫酸钠50ml缓慢静脉注射。4、有机磷农药中毒解毒药：阿托品、氯磷定、解磷定、长托宁等。5、中枢神经抑制剂解毒药：纳洛酮、氟马西尼等。纳络酮：适应症：阿片类药物中毒、酒精中毒、各种镇静催眠药中毒、双硫仑反应。机理：是阿片受体拮抗剂，能拮抗β-内啡呔对机体的不利影响。剂量：0.4～0.8mg静脉注射，1小时后可重复一次氟马西尼：为苯二氮卓类药物中毒的解毒剂，主要通过抑制苯二氮卓受体而阻断苯二氮卓类药物的中枢作用。用法：0.2mg静脉注射或入壶，每分钟重复0.3～0.5mg。6、乙二醇和甲醇解毒药：甲吡唑、乙醇。乙二醇可引起肾衰竭，甲醇可造成视力障碍或失明7、奥曲肽：用于磺脲类药物过量引起的低血糖，主要降低胰岛β细胞的作用。8、胰高血糖素：可诱导儿茶酚胺释放，是β受体阻断剂和钙离子拮抗剂中毒的解毒药，也可用于普鲁卡因、奎尼丁、三环类抗抑郁药过量的治疗上。使用指征：心动过缓和低血压。用法：首剂5～10mg静脉注射，可反复重复，随后1～10mg/h静脉维持。常见中毒的特效解药及其用量常见中毒特效解毒药用量联合用药有机磷农药或沙林毒气阿托品或长托宁1～10mg/次（V）、数分～数h重复给药一次（依病情而定）氯磷定1～2g（M）、1～4h给药一次，最大量不超12g/日氰化物亚硝酸异戊酯或4-二甲基氨基苯酚1支/次、每分钟经鼻吸入1支；0.2g（M）、1h后追加半量硫代硫酸钠10～20g（V）、1h后追加半量硫化氢同上同上同上常见中毒特效解毒药用量联合用药毒蛇咬伤精制抗蛇毒血清根据毒蛇种类选择专用血清；剂量依受毒量而定，在伤后4h内静脉注射（V）上海蛇药1号1支、4～8h（V）；或南通蛇药2号5～10片、每4～8h口服一次乙醇中毒纳络酮0.4～1.2mg(V)、10分钟重复50％葡萄糖甲醇中毒高纯度乙醇（10%）首10ml/kg(V)，之后以每小时0.8～1.0ml/kg静脉点滴维持叶酸50mg（V）,4～8h注射一次；5％碳酸氢钠静脉滴注纠酸阿片毒品类纳络酮5～20ug/kg(V)、3～5分钟重复常见中毒特效解毒药用量联合用药安定类中毒安易醒（氟马西尼）0.2mg(V)，可逐步增量至2mg，静脉点滴维持纳络酮0.4～0.8mg（V）箭毒类肌松剂中毒新斯的明0.5～2mg（V），总量小于5mg阿托品0.6～1.2mg(V)阿托品类中毒毒扁豆碱0.5～2mg（V），酌情重复给药异烟肼中毒维生素B61～5g（V），每10分钟重复一次,最大总量40g有机氟杀鼠剂中毒解氟灵2.5～5g（M），每日2~4次无水乙醇5ml稀释后静滴常见中毒特效解毒药用量联合用药抗凝血杀鼠剂中毒维生素K1首剂10～20mg(V)，继以每日60~80mg静脉点滴维持新鲜全血或成份输血β受体阻滞药中毒胰高血糖素首剂5～10mg(V)，继以1～5mg/h静脉点滴维持异丙肾上腺素0.5～2mg静滴肝素中毒鱼精蛋白按1mg中和100u肝素计算、一次最大注射量不超过50mg(V)，1h后可追加半量新鲜血浆常见中毒特效解毒药用量联合用药亚硝酸盐中毒亚甲蓝（美蓝）1～2mg/kg(V)、1h后可再追加半量大剂量维生素C静脉点滴地高辛类中毒地高辛抗体按1：1的剂量中和，一次最大量40mg(V)适量氯化钾静脉点滴重金属类中毒二巯丁二钠首剂2g（V），以后1g/次、2~3次/日(V)青霉胺0.2/次、4次/日口服一氧化碳中毒氧气100%纯氧或高压氧疗细胞色素C10～20mg(V)，8～12h重复给药对症治疗：很重要。1、卧床休息、保暖。2、注意观察神志、脉搏、呼吸、心跳、血压等。3、选用抗生素。4、保持呼吸道通畅，维持呼吸，循环功能。5、按时翻身、输液、鼻饲以维持营养。6、惊厥时保护患者避免受伤。7、脑水肿时应用甘露