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第十一章胎儿附属物异常第一节前置胎盘第二节胎盘早剥第三节胎盘植入第四节胎膜早破第五节羊水量异常第六节脐带异常重点难点掌握掌握前置胎盘分类、临床表现、处理原则；掌握胎盘早剥的病理生理变化、临床表现及分度、治疗原则；掌握胎膜早破及未足月胎膜早破定义；掌握绒毛膜羊膜炎诊断标准；掌握羊水过少和羊水过多的诊断及常见病因；掌握脐带先露与脐带脱垂的病因、诊断与治疗。重点难点熟悉熟悉前置胎盘对母儿影响、鉴别诊断；熟悉胎盘早剥的并发症的处理；熟悉胎膜早破的临床表现以及治疗；熟悉羊水量异常的诊断方法和处理原则；熟悉脐带缠绕的临床特点与脐带附着异常。了解了解前置胎盘的病因、预防；了解胎盘早剥的病因、预防；了解胎膜早破的病因；了解羊水量异常的处理方法；了解脐血管数目异常与脐带扭转、缠绕。前置胎盘第一节作者:李力单位:陆军军医大学概述妊娠28周以后，胎盘位置低于胎先露部，附着在子宫下段、下缘覆盖或者达到宫颈内口称为前置胎盘。为妊娠晚期阴道流血最常见的原因，也是妊娠期严重并发症之一。国外发病率为0.3%～0.5%，国内报道0.24%～1.57%。妇产科学（第9版）目前尚不清楚。其病因可能与下述因素有关：1.胎盘异常形态和胎盘大小异常，如副胎盘、双胎等。子宫内膜病变或损伤剖宫产、子宫手术史、多次流产及刮宫、产褥感染、盆腔炎等。3.受精卵滋养层发育迟缓辅助生殖技术其他：高龄（＞35岁），不良生活习惯（吸烟或吸毒妇女），子宫形态异常等。一、病因妇产科学（第9版）按胎盘下缘与宫颈内口的关系，将前置胎盘分为4类：1.完全性前置胎盘2.部分性前置胎盘3.边缘性前置胎盘4.低置胎盘二、分类妇产科学（第9版）妇产科学（第9版）前置胎盘的类型1.症状典型症状为妊娠晚期或临产后发生无诱因、无痛性反复阴道流血。由于子宫下段不断伸展，前置胎盘出血常频繁出现，出血量也增多。阴道流血发生时间、出血量多少以及反复发生次数与前置胎盘类型有关。2.体征一般情况与出血量、出血速度密切相关，大量出血呈现面色苍白、脉搏细弱、四肢湿冷、血压下降等休克表现。三、临床表现妇产科学（第9版）1.高危因素既往有多次流产史、宫腔操作史、产褥感染史、高龄、剖宫产史、多孕产次等。2.临床表现症状；腹部检查；阴道检查。3.影像学检查超声检查是最有效的辅助诊断方法；磁共振（MRI）检查。四、诊断妇产科学（第9版）前置胎盘超声检查影像前置胎盘应与胎盘早剥、胎盘边缘血窦破裂、脐带帆状附着、前置血管破裂、宫颈病变等产前出血相鉴别。结合病史，通过辅助检查及分娩后检查胎盘，一般不难鉴别。同时需要排除宫颈糜烂、息肉、癌变以及阴道壁病变。五、鉴别诊断妇产科学（第9版）1.产后出血2.植入性胎盘3.产褥感染4.围产儿预后不良六、对母儿影响妇产科学（第9版）治疗原则是抑制宫缩、纠正贫血、预防感染和适时终止妊娠。凶险性前置胎盘应当在有救治条件的医院治疗。（一）期待疗法适用于妊娠＜36周、胎儿存活、一般情况良好、阴道流血量少、无需紧急分娩的孕妇。1.一般处理阴道流血期间减少活动量，注意休息，禁止肛门检查和不必要的阴道检查。密切观察阴道流血量，监护胎儿宫内状况；维持正常血容量，必要时输血。常规备血，做好急诊手术的准备。2.纠正贫血目标使血红蛋白≥110g/L及以上，血细胞比容＞0.30，以增加母体储备。3.止血对于有早产风险的患者，可酌情给予宫缩抑制剂，防止因宫缩引起的进一步出血。4.糖皮质激素孕35周前有早产风险时，应促胎肺成熟。七、处理妇产科学（第9版）（二）终止妊娠1.指征①出血量大甚至休克，为挽救孕妇生命，无需考虑胎儿情况，应立即终止妊娠；②出现胎儿窘迫等产科指征时，胎儿已可存活，可行急诊手术；③临产后诊断的前置胎盘，出血量较多，估计短时间内不能分娩者，也应终止妊娠。④无临床症状的前置胎盘根据类型决定分娩时机。合并胎盘植入者可于妊娠36周及以上择期终止妊娠；完全性前置胎盘可于妊娠37周及以上择期终止妊娠；边缘性前置胎盘可于38周及以上择期终止妊娠；部分性前置胎盘应根据胎盘遮盖宫颈内口情况适时终止妊娠。妇产科学（第9版）2.手术管理术前积极纠正贫血、预防感染、出血及备血，做好处理产后出血和抢救新生儿的准备。3.阴道分娩仅适用于边缘性前置胎盘、低置胎盘、枕先露、阴道流血少，估计在短时间内能结束分娩者，在有条件的机构，备足血源的前提下，可在严密监测下行阴道试产。妇产科学（第9版）•采取积极有效的避孕措施；•减少子宫内膜损伤和子宫内膜炎的发生，预防感染；•避免多产、多次刮宫或引产以及剖宫产；•宣传孕期保健知识，养成良好的生活习惯，戒烟、戒毒；•加强孕期管理，按时产前检查及正确的孕期指导，发生妊娠期反复发作无痛性阴道流血，要及时到医院就诊，早期确诊前置胎盘并作出正确处理。八、预防妇产科学（第9版）胎盘早剥第二节作者:李力单位:陆军军医大学胎盘早剥指妊娠20周后正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，发病率约为1%。属于妊娠晚期严重并发症，疾病发展迅猛，若处理不及时可危及母儿生命。妇产科学（第9版）定义确切发病机制不明，考虑与下述高危因素有关。1.血管病变2.机械性因素3.宫腔内压力骤减4.其他因素一、病因妇产科学（第9版）二、病理及病理生理变化主要为底蜕膜出血、形成血肿，使该处胎盘自子宫壁剥离。分为显性剥离和隐性剥离。可发生严重并发症子宫胎盘卒中，又称为库弗莱尔子宫。严重的胎盘早剥可引发弥散性血管内凝血（DIC）等一系列病理生理变化。妇产科学（第9版）三、临床表现及分度•典型临床表现是阴道出血、腹痛，可伴有子宫张力增高和子宫压痛，尤以胎盘剥离处最明显。•早期表现通常以胎心率异常为首发变化，宫缩间歇期子宫呈高张状态，胎位触诊不清。•严重时子宫呈板状，压痛明显，胎心率改变或消失，甚至出现休克征象。•按照胎盘早剥的Page分级标准评估病情的严重程度。妇产科学（第9版）妇产科学（第9版）分级标准0级分娩后回顾性产后诊断Ⅰ级外出血，子宫软，无胎儿窘迫Ⅱ级胎儿宫内窘迫或胎死宫内Ⅲ级产妇出现休克症状，伴或不伴弥散性血管内凝血胎盘早剥的Page分级标准四、辅助检查1.超声检查典型的声像图显示胎盘与子宫壁之间出现边缘不清楚的液性低回声区即为胎盘后血肿，胎盘异常增厚或胎盘边缘“圆形”裂开。2.电子胎心监护电子胎心监护可出现胎心基线变异消失、变异减速、晚期减速、正弦波形及胎心率缓慢等。3.实验室检查包括全血细胞计数、血小板计数、凝血功能、肝肾功能及血电解质检查等。妇产科学（第9版）五、诊断与鉴别诊断依据产妇病史、症状体征，结合实验室及超声检查等结果，基本可以作出临床诊断。短时间内子宫底升高，应当重视。怀疑有胎盘早剥时，应当画出子宫底高度，以便观察。0级和I级临床表现不典型，通过超声检查辅助诊断，并需要与前置胎盘相鉴别。应密切关注症状以及凝血功能的变化。Ⅱ级及Ⅲ级胎盘早剥症状与体征比较典型，诊断较容易，主要与先兆子宫破裂相鉴别。妇产科学（第9版）六、并发症1.胎儿宫内死亡2.弥散性血管内凝血3.失血性休克4.急性肾衰竭5.羊水栓塞妇产科学（第9版）七、对母儿的影响胎盘早剥不仅导致产妇贫血、剖宫产率、产后出血率、DIC发生率显著升高。由于胎盘早剥出血引起胎儿急性缺氧，新生儿窒息率、早产率、胎儿宫内死亡率明显升高。围产儿死亡率是无胎盘早剥者25倍，约为11.9%。更为严重的是，胎盘早剥新生儿会遗留缺血缺氧性脑病、显著神经系统发育缺陷等后遗症。妇产科学（第9版）八、治疗胎盘早剥严重危及母儿生命，是否及时恰当的处理影响母儿的预后。治疗原则为早期识别、积极处理休克、及时终止妊娠、控制并减少DIC等并发症。1.纠正休克监测产妇生命体征，积极输血、迅速补充血容量及凝血因子，维持全身血液循环系统稳定。2.检测胎儿宫内情况连续监测胎心以判断胎儿宫内情况。对于有外伤史的产妇，疑有胎盘早剥时，应连续胎心监护，以早期发现胎盘早剥。妇产科学（第9版）3.及时终止妊娠一旦确诊Ⅱ、Ⅲ级胎盘早剥应及时终止妊娠。根据孕妇病情轻重、胎儿宫内状况、产程进展、胎产式等，决定终止妊娠的方式。（1）阴道分娩：适用于0~I级患者，一般情况良好，病情较轻，以外出血为主，宫口已扩张，估计短时间内可结束分娩。（2）剖宫产术：①Ⅰ级胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象者；②Ⅱ级胎盘早剥，不能在短时间内结束分娩者；③Ⅲ级胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者；④破膜后产程无进展者；⑤产妇病情急剧加重危及生命时，不论胎儿是否存活，均应立即行剖宫产。4.并发症处理主要包括处理产后出血、凝血功能障碍、肾功能衰竭等并发症。妇产科学（第9版）九、预防•健全孕产妇三级保健制度，对妊娠期高血压疾病、慢性高血压、肾脏疾病孕妇，应加强妊娠期管理并积极治疗；•指导产妇养成良好的生活习惯，预防宫内感染，避免腹部外伤；•对高危患者不主张行外倒转术，行外倒转术纠正胎位时，动作应轻柔；•羊膜腔穿刺应在超声引导下进行，以免误穿胎盘等；•妊娠晚期或分娩期，应鼓励孕妇作适量的活动，避免长时间仰卧；•应在宫缩间歇期进行人工破膜，减缓羊水流出的速度。妇产科学（第9版）胎盘植入第三节作者:陈敦金单位：广州医科大学定义指胎盘组织不同程度地侵入子宫肌层的一组疾病。分类胎盘粘连胎盘植入穿透性胎盘植入妇产科学（第9版）高危因素剖宫产史前置胎盘高龄妊娠子宫肌瘤剔除术史子宫穿孔史胎盘植入史多次流产史妇产科学（第9版）临床表现穿透性胎盘植入合并子宫破裂者可出现腹痛、多伴胎心率变化；分娩后胎盘不能自行剥离，伴或不伴阴道出血；徒手取胎盘时剥离困难或发现胎盘与子宫壁粘连紧密无缝隙；行剖宫产时发现胎盘植入，甚至穿透子宫肌层。妇产科学（第9版）辅助检查超声检查：是判断胎盘位置、预测胎盘植入最常用的方法。磁共振：评估子宫后壁胎盘植入，评估胎盘侵入子宫肌层的深度及宫旁组织和膀胱受累程度，临床上高度疑诊，但超声不能确诊者。妇产科学（第9版）治疗原则孕期适当休息，注意营养、防治孕期并发症。多选择在34~36周分娩，若合并严重产前并发症随时终止妊娠。多学科救治团队。妇产科学（第9版）阴道分娩主要见于产前未诊断而分娩后才确诊的胎盘植入者不可强行剥离植入胎盘，随时准备开腹手术以防严重出血处理剖宫产适用于合并前置胎盘和（或）其他剖宫产指征者子宫切口依胎盘附着位置而定，原则上应避开胎盘或胎盘主体部分术前术中充分做好产后出血的防治措施产后需预防性应用抗生素妇产科学（第9版）胎膜早破第四节作者:漆洪波单位:重庆医科大学1.胎膜早破：临产前胎膜自然破裂。2.妊娠达到及超过37周后发生者称足月胎膜早破；未达到37周发生者称未足月胎膜早破。3.足月单胎PROM发生率为8%；单胎妊娠PPROM发生率为2%~4%；双胎妊娠PPROM发生率为7%~20%。4.PPROM是早产的主要原因之一，胎膜早破孕周越小，围产儿预后越差。一、定义与发生率妇产科学（第9版）胎膜早破多种因素影响的结果：1.生殖道感染：生殖道上行性感染，是胎膜早破的主要原因。2.羊膜腔压力升高：双胎妊娠、羊水过多等。3.胎膜受力不均：胎位异常、头盆不称等。4.创伤：羊膜腔穿刺不当、人工剥膜引产、性生活刺激、撞击腹部等。5.营养因素：铜、锌及维生素等缺乏。二、病因妇产科学（第9版）1.典型症状是孕妇突感较多液体自阴道流出，增加腹压时阴道流液量增多。2.有时仅感外阴较平时湿润。（一）症状三、诊断（二）查体1.孕妇取平卧位，两腿屈膝分开，可见液体自阴道流出。2.诊断胎膜早破的直接证据为窥阴器窥开阴道，可见液体自宫颈口内流出或后穹隆有液池形成，并见到胎脂样物质。妇产科学（第9版）1.超声检查：可发现羊水量较破膜前减少。（三）辅助检查2.阴道液pH测定：正常妊娠阴道pH值为4.5~6.0，羊水pH值为7.0~7.5。3.阴道液涂片检查：阴道后穹隆积液涂片见到羊齿植物状结晶。4.宫颈阴道液生化检查：①胰岛素样生长因子结合蛋白-1检测；②可溶性细胞间黏附分子-1检测；③胎盘α微球蛋白-1测定。妇产科学（第9版）羊齿植物状结晶5.绒毛膜羊膜炎的诊断：（1）临床诊断：①