现代检验对高脂血症的诊断和监视

现代检验对高脂血症的诊断和监视Dr.FrancescoDatiIVD-咨询专家Marburg/Germany死亡的原因1.肺炎和流行性感冒2.结核病3.腹泻和肠炎4.心脏病5.脑溢血6.肾病7.突发事件8.肿瘤9.衰老10.白喉1.心脏病2.肿瘤3.中风4.肺病5.突发事件6.肺炎和流行性感冒7.糖尿病8.AIDS9.自杀10.慢性肝病19002000冠状动脉堵塞的不同阶段动脉粥样硬化–后果脑中风远端血管跛行间歇性中止坏疽心脏急性心脏死亡心肌梗死胸部心绞痛总胆固醇（mmol/L）40120805.25.2-6.46.5-7.87.8甘油三酯2.3mmol/L甘油三酯2.3mmol/L冠心病发病率MRFIT:对美国361662个男子的血清胆固醇和CHD死亡率的调查（已对年龄进行了统计处理）血清胆固醇(mg/dL)1401601802002202402602803006年内CHD死亡率每1,000名男子181614121086420~50%ofCHD心血管的危险因素#注：100mg/dl等于2.59mmol/LExogenousEndogenous脂蛋白代谢途径冠心病的危险因子年龄男性45岁,女性55岁过早的绝经期吸烟高血压140/90mmHg抗高血压的治疗冠心病的家属史肥胖糖尿病异常脂蛋白血症--HDL胆固醇0.9mmol/LLDL胆固醇3.4mmol/L---Lp(a)300mg/L脂肪代谢不正常的其他原因肥胖饮食缺少锻炼吸烟饮酒糖尿病甲状腺功能减退阻塞性肝病肾功能不佳肾病综合症药物治疗(激素、b-受体阻滞剂、利尿剂）认识“脂类”和动脉粥样硬化“脂类”的运送由脂蛋白驱动–胆固醇和甘油三酯分子需要有运载“车”才能移动人血清脂蛋白电泳的移动表现载脂蛋白的组成电子显微镜下超离心的分布脂蛋白分类1.201.101.061.021.0060.95510204060801000IDLHDL2LDLHDL3直径(nm)密度(g/ml)Lp(a)乳糜微粒乳糜微粒残留物VLDL极性亲水表层磷脂游离胆固醇脂蛋白的结构载脂蛋白载脂蛋白载脂蛋白非极性疏水脂肪核胆固醇酯甘油三酯血浆内的脂肪籍各种不同脂蛋白颗粒进行运送脂蛋白颗粒乳糜微粒HDLLDL蛋白比例(%)25025载脂蛋白A,B,CAB脂类比例(%)985075胆固醇酯22040胆固醇2611甘油三酯9044磷脂42020脂蛋白组分LDL的结构甘油三酯和胆固醇酯的疏水核心ApoB磷脂和游离胆固醇的表面层HDL的结构ApoA-IIApoA-I磷脂和游离胆固醇的表面层甘油三酯和胆固醇酯的疏水核心脂蛋白的载脂蛋白组成脂蛋白载脂蛋白乳糜微粒A-I,B-48,C-I,C-II,C-IIIVLDLB-100,C-I,C-II,C-III,EIDLB-100,ELDLB-100HDLA-I,A-IILp(a)(a),B-100脂蛋白（a）的结构•类似于LDL,在肝脏合成•蛋白组分:ApoBandApo(a)•和纤溶酶原具有结构的同源性--和纤维蛋白溶解具有竞争性纤溶酶原载脂蛋白的功能•激活脂代谢有关的酶(LCAT,LPL)•保持脂类/蛋白复合物结构的完整•通过细胞表面受体的识别将脂类送入细胞#LCAT：卵磷脂-胆固醇酰基转移酶LPL：脂蛋白脂酶HDL-C水平偏低，即使总胆固醇正常，也会增加CHD危险(Framingham)024681012141.01.0–1.31.4–1.51.65.26.0–6.75.2–5.96.7HDL-C(mmol/L)14-年CHD发病率(%)1001602200,01,02,03,0低HDL-C是CHD危险的独立预示指标，和LDL-C是否低无关HDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)0.61.21.72.22.65.74.1“…所有血浆脂类浓度的不正常，或脂血症，都能转换为异常脂蛋白血症。”“…在鉴别和治疗这些失调时，强调向脂蛋白的转换具有明显的优点。”Fredricksonetal.,NEJM1967;276:148在CHD危险的评估和治疗中应更注重脂蛋白认识“脂类”和动脉粥样硬化脂蛋白决定了致动脉粥样硬化–定性上(大小)–定量上(浓度)大HDL富含甘油三酯胆固醇贫瘠大VLDL肝脂肪酶肝脂肪酶CETPCETP甘油三酯（VLDL）参与代谢反应造成LDL和HDL的组分和大小的不一小LDL小HDL富含胆固醇和甘油三酯TGTGCECE大LDL富含甘油三酯胆固醇贫瘠胆固醇酯(CE)甘油三酯(TG)脂蛋白颗粒多达70%小LDL大LDL胆固醇平衡2.6mmol/L2.6mmol/LLDL胆固醇在检测LDL颗粒时的局限性在LDL胆固醇水平相等时，含有小LDL的病人，较含有大LDL颗粒的病人内含的颗粒数要多70％。LDL颗粒大小的比较过量LDL颗粒在动脉壁激发动脉粥样硬化的作用渗透小LDL颗粒能方便渗透入动脉内膜，并被保留下来；该颗粒容易被氧化，导致增强巨噬细胞的吞噬，形成泡沫细胞。巨噬细胞吞噬持续和细胞外基质结合氧化血管内腔上皮细胞小LDL动脉内膜大LDL泡沫细胞损害只有LDL颗粒的数量才能反映真实。但是，由于小LDL的毒性较大(氧化等)，而每个颗粒内含的胆固醇较少；因此，检测LDL胆固醇不能了解整个情况。检测ApoB对颗粒数有较好的指示,也有另外的鉴别作用。％403020100406080100120140160180200220240260280mg/dlLDL胆固醇25201510501.52.02.53.03.54.04.55.05.56.06.57.07.5mmol/lControlsCHDpatientsLDLApoB载脂蛋白较其他脂类项目(TC、TG、HDL-C、LDL-C)对脂类状况有更好的指示事实上,•依据代谢疾病的情况，脂类项目有变异；而脂蛋白内的载脂蛋白浓度较脂类浓度稳定。•HDL不是一个单纯的脂蛋白，而是非均相的大分子。•检测HDL-C不能对总的HDL的质量或HDL颗粒总浓度进行估计。•在空腹和非空腹病人间有差异。脂类的检验基本项目胆固醇甘油三酯ApoA-I+ApoBLp(a)特殊项目脂蛋白电泳ApoA-IIApoC-II/C-IIIApoEApo多态性分析脂肪酶LCATLDL受体基因诊断另一种组合胆固醇甘油三酯HDL-C/LDL-CLp(a)基础检验对象每个健康个体(20岁)至少每3年检测一次每个具有获得性心血管危险因子的病人每个具有冠状动脉病的病人分析前控制应在空腹12小时以上、并减少运动的条件下取样。采血前一天应停止用药。避免扎脉带使用时间过长，影响结果。最好使用血浆(血清约高～4%)。在+20℃～24℃下，脂类通常可稳定数小时。在+4℃～8℃下，脂类可稳定数天。2～4周后做一次对照。胆固醇总胆固醇测定游离胆固醇(~30%)+胆固醇酯(~70%)胆固醇酯/游离胆固醇O2+游离胆固醇+游离脂肪酸胆甾烯固酮+H2O2+4-氨基安替比林+酚显色胆固醇酯酶胆固醇氧化酶过氧化物酶甘油三酯切除脂肪酸后对甘油测定TG（甘油三酯）占90%;其余为二酯和单酯.游离甘油(～10mg/dl)可予以扣除甘油三酯(+单-/二酰-甘油)ATP+甘油+游离脂肪酸甘油-3-磷酸+O2H2O2+二羟丙酮磷酸+氨基安替比林+4-氯酚显色脂蛋白脂肪酶甘油激酶甘油-3-磷酸-氧化酶HDL胆固醇对非HDL脂蛋白进行免疫化学抑制后，测定总胆固醇分离/抑制抗人脂蛋白抗体和LDL、VLDL、以及乳糜微粒形成抗原-抗体复合物，予以抑制仅HDL胆固醇留存，被胆固醇酶法检测LDL胆固醇第一步:LDL被选择性地保护，非-LDL脂蛋白被酶法处理。第二步:LDL被释放，LDL胆固醇被酶法检测显色第一步LDL+保护试剂被保护的LDLHDL,VLDL,乳糜微粒CHE&CHO胆甾烷酮+H2O2H2O2过氧化氢酶H2O第二步被保护的LDL+去保护试剂___LDLLDL-CCHE&CHO胆甾烷酮+H2O2H2O2+4-氨基安替比林+H-DAOSPOD显色高脂血症的表现•血浆外观试验观察乳糜微粒–将血浆置冰箱(4℃)过夜。–乳糜微粒将悬浮在血浆表面，呈“奶油”状层。–空腹血浆的乳糜微粒是不正常的表现。间接LDL胆固醇•Friedewald公式假定：所有胆固醇含在VLDL,LDL,和HDL脂蛋白内。–正常的空腹血浆样品内乳糜微粒很低，IDL和Lp(a)对总胆固醇的影响不明显。•由于VLDL内含有55%甘油三酯和12%胆固醇:[LDL-C]=[TC]–[HDL-C]–[TG]/2.2直接和间接LDL•Friedewald等式假定：乳糜微粒、IDL、和Lp(a)不显著（也即“无”胆固醇）–非空腹标本会有乳糜微粒–TG4.5mmol/L（400mg/dL）说明存在乳糜微粒(或残留物)•III型高脂血症可由高b-VLDL确定,TG:C比率达3:1项目判断限(mmol/L)意义总胆固醇5.2合适5.2-6.2在控6.2升高LDL胆固醇2.6CHD和糖尿病3.4具有2个危险因子4.1具有2个危险因子HDL胆固醇0.9低1.6高甘油三酯1.7合适1.7-2.2在控2.3升高脂类项目评价美国国家胆固醇教育计划2001几个国家血清脂类项目的均值(mmol/L)国家胆固醇甘油三酯HDL-CLDL-C中国4.001.301.272.43日本5.171.631.373.10德国5.871.851.243.75ApoA-I参考范围ApoB参考范围女性：1.20～1.90g/L女性：0.75～1.50g/L男性：1.10～1.70g/L男性：0.80～1.55g/L临床意义一些研究说明，ApoB浓度升高(女性1.50g/L、男性1.55g/L)，ApoA1浓度下降(女性1.20g/L、男性1.10g/L)，是估计CHD危险的预示项目。DiaSysApoA-I和ApoB诊断目标•冠心病（CAD）危险的早期评估•高脂蛋白血症药物治疗的控制•脂类基因疾病的诊断•稳定的校准•校准稳定性达4周，节省重新校准的时间和费用•以国际参考品标准化[ApoA-I:WHO-SP1-01][ApoB:WHO-IRPSP3-07]•确认了可比性DiaSys的ApoA-I、ApoB和Lp(a)免疫测定终点免疫化学法测定ApoA-I、ApoB或Lp(a)浓度。以抗人ApoA-I、ApoB或Lp(a)抗体和样品中的人ApoA-I、ApoB或Lp(a)进行抗原-抗体反应，通过光电比色检测确定。使用人Lp(a)获得多克隆抗体，经ApoB和纤溶酶原免疫吸收后纯化，用于Lp(a)测定。LipemicInterference0204060801000400800120016002000mg/dlTriglyceridesmg/dlApoA1ApoA10408012016020024004080120160200240CompanyA[mg/dl]DiaSys[mg/dl]X=YHuman-/ControlseraPB-lineApoA1n=53Passing-Bablock回归:Y=1.15X–0.0769g/Lr=0.994LipemicInterference0501001502002500400800120016002000mg/dlTriglyceridesmg/dlApoBApoB020406080100120140160180200220020406080100120140160180200220CompanyA[mg/dl]DiaSys[mg/dl]X=YHuman-/ControlseraPB-lineApoBn=63Passing-Bablock回归:Y=1.08X–0.0512g/Lr=0.990aApoA-I(g/L)ApolipoproteinA-I对照组有CAD发生率(%)HDL胆固醇HDL-C(mmol/L)对照组有CAD发生率(%)ApoA-I好于HDL-CLDLCholester