浙江省基本医疗保险定点医疗机构考核暂行办法

浙江省基本医疗保险定点医疗机构考核暂行办法第一条为规范基本医疗保险定点医疗机构医疗服务，增强定点医疗机构竞争意识，提高医疗服务效率和质量，根据浙江省劳动和社会保障厅、浙江省卫生厅《关于转发劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局〈关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知〉的通知》（浙劳社险[2000]48号）精神，制定本暂行办法。第二条定点医疗机构考核的原则是：（一）客观公正、真实反映定点医疗机构的基本医疗保险服务工作；（二）采取年度考核和不定期抽查相结合的方法，力求考核全面规范；（三）因地制宜、分类处理，根据当地定点医疗机构结构特点，合理确定考核结果和考核等级。第三条本暂行办法适用于我省各统筹地区定点医疗机构的考核。统筹地区异地定点医疗机构的考核，各地可以根据实际情况决定。第四条定点医疗机构考核的主要内容：（一）基本医疗保险基础管理。主要考核定点医疗机构基本医疗保险服务的内部机构设置、管理制度，自查情况和配合医疗保险经办机构医疗费用监控情况。（二）基本医疗保险业务管理。主要考核定点医疗机构基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围执行情况。定点医疗机构基本医疗保险药品目录内药品备药率原则上要达到：三级及统筹地区最高级别综合性医疗机构备药率西药达到80％以上、中成药达到60％以上；二级综合性医疗机构西药备药率达到70％以上、中成药达到50％以上；一级医疗机构备药率西药达到60％以上、中成药达到40％以上；专科医疗机构备药率达到50％以上。目录外药品费用占总药品费用的比例，原则上不超过10％。（三）基本医疗保险费用控制。主要考核定点医疗机构提供基本医疗保险服务中收费标准执行情况，药品费用、个人自费费用及住院和门诊费用控制情况。（四）基本医疗保险服务管理。主要考核定点医疗机构基本医疗保险服务的门诊和住院管理，以及方便参保人员就医、收费管理、外配处方管理等情况。（五）基本医疗保险信息管理。主要考核定点医疗机构基本医疗保险信息系统建设、运行和维护情况。（六）基本医疗保险政策宣传。主要考核定点医疗机构基本医疗保险政策学习贯彻情况和宣传教育情况。（七）其他应考核的内容。第五条定点医疗机构的年度考核每年1次。对定点医疗机构的不定期抽查，根据参保人员投诉和服务管理中出现的问题进行。第六条各统筹地区要建立完善基本医疗保险社会监督机制，聘请社会监督员，加强对定点医疗机构的监督检查。医疗保险经办机构设立基本医疗保险投诉专用电话，受理参保人员对定点医疗机构的投诉；建立投诉备案制度，被查实的投诉，应作为考核依据。第七条考核等级应综合年度考核结果和不定期抽查情况合理确定。考核等级划分为优秀、合格、不合格。定点医疗机构违反基本医疗保险有关规定情节严重，造成基金损失较大的，年度考核不得评定为优秀。第八条劳动保障行政部门会同财政部门根据考核等级，对定点医疗机构进行表彰或处理。考核等级优秀的，予以表彰；考核等级不合格的，取消其定点资格。第九条劳动保障行政部门应会同卫生、财政等部门，组织实施定点医疗机构的年度考核工作。第十条医疗保险经办机构要做好不定期抽查和平时考核工作；根据劳动保障行政部门确定的年度考核计划，共同做好年度考核工作。第十一条定点医疗机构要积极支持配合考核工作，主动提供有关资料，不得藏匿、转移、伪造；不得以任何借口干扰考核工作。对干扰考核工作的，扣减考核分数；拒不接受考核的，取消定点资格。第十二条考核人员要严谨公正，力求考核工作全面客观。第十三条各统筹地区应根据本暂行办法精神，结合当地实际，参照《浙江省基本医疗保险定点医疗机构考核参考标准》（见附件），调整、细化和明确考核标准，制定实施细则。各市本级实施细则须报省劳动保障部门备案。第十四条本暂行办法由省劳动保障行政部门负责解释。第十五条本暂行办法自发布之日起施行。附：浙江省基本医疗保险定点医疗机构考核标准项目考核内容分值考核方法扣分标准医疗保险基础管理15人1.建立由分管领导和相关人员组成的基本医疗保险管理组织，明确分工，落实职责，并配备专人具体负责基本医疗保险管理工作。3分听取医院介绍，查阅有关记录。未建立组织扣1分，无明确分工、职责未落实扣1分，无专人负责扣1分。2.院内各项基本医疗保险管理制度健全，相关文书按规范管理。2分听取介绍，访问分管人员，查看有关文件资料。管理制度不健全的扣1分，文件资料管理不规范的扣1分。3.定期分析参保人员的医疗及费用情况，及时解决问题；根据情况不定期抽查，及时查处违规行为。3分查阅医院定期分析、抽查记录、处理情况记录，结合医保经办机构的审核情况。未进行定期分析的扣1分；未进行抽查的扣1分；发现问题未及时整改的扣1分。4.积极配合医保经办机构对医疗服务和费用的监督审核，及时提供3分根据医疗费用监督审核过程的医院配合情不积极配合检查监督的扣1-3分。项目考核内容分值考核方法扣分标准医疗保险业务管理30分药品目录管理15分1.严格执行基本医疗保险用药管理规定。9分检查药品目录执行情况。违规1例扣0.5分。2.医疗保险目录内药品备药率达到规定标准。3分检查医院医保目录内药品备药率。不达规定标准的扣1-3分。3.目录外药品费用占总药品费用的比例符合规定标准。3分检查目录外药品费用情况。超过规定标准的扣1-3分.诊疗项目和医疗服务设施范围管理15分1.严格执行基本医疗保险诊疗项目管理规定。12分检查诊疗项目管理情况。违规1例扣0.5分。2.严格执行基本医疗保险医疗服务设施管理规定。3分检查医疗服务设施范围管理情况。违规1例扣0.5分。医疗保险费用控制15分1.严格执行《浙江省医疗收费标准》。4分检查医院收费是否符合规定。违规收费或分解项目的1例扣0.5分。2.药品费用占医疗总费用的比例（或增长率）控制在一定范围内。3分检查医院全年药品费用和总医疗费用情况。超过一定范围的扣1-3分。3.参保人员个人自费费用占医疗总费用的比例控制在一定范围内。3分抽查部分参保人员费用，结合投诉情况。超过一定范围的扣1-3分.4.次均住院费用、次均住院时间、次均门诊费用（或增长率）在一定范围内。5分检查医院这3项指标或增长率情况。超过一定范围的扣1-5分。需要查阅的医疗档案和有关资料。况。5.做好门诊、规定病种和住院的费用结算工作。按时、完整、准确上报医疗费用结算有关报表，附件齐全。4分检查全年报表送审、费用结算情况。费用结算管理不符合规定的扣1-2分。报表上报不及时准确的扣1-2分。项目考核内容分值考核方法扣分标准医疗保险信息管理10分1.重视医疗机构信息管理系统的开发和建设，在人、财、物等方面给予必要投入。3分听取医院汇报，实地查看医院信息系统。信息系统建设不能萍踪医保工作需要的，扣1-3分。2.新政策出台或调整政策时，应及时修改程序。及时报告并积极排除医保信息系统保障，保证系统正常运行。3分查看日常信息系统维护。修改程序不及时的扣1分，排除故障不及时的扣1-2分.3.医院医保服务窗口计算机操作人员应经培训上岗。2分检查窗口计算机人员的操作技能。窗口人员未经培训上岗的扣1-2分。4.确保医保数据安全完整，杜绝人为原因造成数据变动或丢失。2分察看医院信息系统的记录情况。不符合规定的，扣1-2分。医疗保险政策宣传10分1.定期组织工作人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定。工作人员对医保政策熟练掌握。5分听取医院学习情况介绍，抽查部分医务人员对医保政策的了解情况。未定期组织学习的扣2分，未及时传达贯彻政策的扣1分，工作人员业务不熟悉的扣2分。项目考核内容分值考核方法扣分标准医疗保险服务管理20分1.公布医保就医流程、设置咨询台，方便参保人员就医。2分实地查看医院公告、设施。不符合规定的扣1-2分。2.药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并向就诊的参保人员提供费用明细清单。3分实地查看公开价格、收费的公告或设施，听取参保人员的反映。不能做到价格、收费公开的扣1分，医保经办机构接到投诉并查实的1例扣0.5分。3.对就诊参保人员进行身份验证，杜绝冒名就诊和冒名住院现象。5分根据群众举报或医保经办机构审核中发现的问题。经查实门诊违规的1例扣1分，住院违规的1例扣4分。4.提供医保目录外药品、诊疗项目或医疗服务设施需征得参保人员同意。2分根据投诉备案，调查情况。未征得同意的，发生投诉的，扣1-2分。5.对就诊参保人员要求处方药外配的，应提供配处方，并加盖有效印章。3分根据投诉备案，调查情况。未提供外配处方，发生投诉的，1例扣0.5分。6.严格掌握医保病人的入出院标准；按规定填写门诊就诊记录。5分抽查医保证历本。未按入出院标准掌握的1例扣1分，未按规定填写门诊病历的1例扣0.5分。2.采取各种形式进行宣传教育，如设置宣传栏、编印简报、宣传资料等2分查阅有关宣传资料及墙报等资料。未开展相应宣传的扣1-3分。3.公布咨询与投诉电话，热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保人员的投诉。3分听取介绍，查阅有关投诉记录。未公布电话的扣1分，不认真妥善处理投诉的扣1-2分.