河南省中小学综合实践活动成果评选申报表

河南省中小学综合实践活动成果评选申报表成果名称申报姓名所在单位填表日期河南省教育厅制成果申报编号填表说明一、申报书各项内容用黑色签字笔如实填写或电脑打印，要求语言严谨，字迹清晰。二、申报表需报送一式3份，A4纸复印，左侧装订。三、每项成果指导教师最多1人。四、各省辖市、省直管试点县、重点扩权县（市）教育局和厅直各中小学校负责申报的组织工作。五、材料报送通信地址：郑州经济技术开发区经南三路12号河南省基础教研室综合实践室（428室）邮政编码：450016联系人：岳宇巅联系电话：[phone]电子邮箱：[e-mail]成果名称成果类型□研究性学习□社会实践与社区服务□技术教育类□社团活动类（请打“√”）成果指导教师性别民族出生年月行政职务专业职务专职或兼职教师工作单位全称联系电话电子邮箱邮政编码成果小组组长（学生）所在学校小组成员姓名性别出生年月班级小组分工申报成果内容简介成果申报形式教师自我评价学校对成果的评价学校对指导教师申报意见盖章年月日市教育局或教研室申报意见：盖章年月日评审意见专家组意见：组长签字：年月日教育厅审批意见：负责人：盖章年月日