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LOGO消化系统评估I새로운패러다임의필요성内容I肠鸣音Ⅱ营养状况职业道德Ⅲ护理评估肠蠕动时，肠管内气体和液体随之流动，产生一种断续的咕噜声或气过水声，称为肠鸣音。肠鸣音一、肠鸣音（bowelsound）3-5分钟未听到数分钟1次4-5次/分正常减弱消失症状肠鸣音（bowelsound）10次/分增强介于两者之间黏膜红润、皮肤光泽、弹性良好，皮下脂肪丰满而有弹性，肌肉结实，指甲、毛发润泽，肋间隙及锁骨上窝深浅适中，肩胛部和股部肌肉丰满。良好分类二、营养状况皮肤黏膜干燥、弹性降低，皮下脂肪菲薄肌肉松弛无力，指甲粗糙无光泽、毛发稀疏，肋间隙、锁骨上窝凹陷，肩胛骨和髂骨嶙峋突出。中等不良摄食障碍消化障碍消耗增多营养不良异常营养状况外源性肥胖内源性肥胖营养过度消化系统：指的是食管、胃、肠、肝、胆、胰腺、腹膜、肠系膜等脏器。三、消化系统护理评估评估的主要内容包括：消化系统症状：如恶心、呕吐、腹痛、腹泻。腹痛、腹部体征（腹肌、压痛、反跳痛）肠鸣音、移动性浊音；胃纳、营养情况；排便情况；腹部的各种引流管：胃肠减压管、鼻胆管等。护理评估评估1-正常胃肠道系统正常是指：口腔进食，无恶心、呕吐，腹平软，无腹痛、腹胀、腹泻，肠鸣音正常。评估2-恶心、呕吐恶心、呕吐：⑴原因、频率、时间，呕吐的方式，与进食的关系，呕吐物的性状、量、颜色、气味等。呕吐后症状的改善，是否伴有腹痛、腹泻。⑵观察有无伴有面色苍白、呼吸急促、脉搏增快或减慢、出冷汗等体液不足的表现，有无食欲不振所致的营养不良、体重减轻表现，是否有因恶心、呕吐引起的心理情绪变化。恶心与呕吐（致病因素）评估时注意引起恶心与呕吐的常见疾病如：胃癌、胃炎、消化性溃疡并发幽门梗阻肝、胆囊、胆管、胰腺、腹膜的急性炎症胃肠道功能紊乱引起的功能性呕吐等恶心与呕吐（身体状况）全身情况Ø呕吐频繁且量大，可引起电解质紊乱、代谢性碱中毒Ø长期呕吐伴畏食者可导致营养不良呕吐特点及呕吐物的性状Ø上消化道出血时，呕吐物呈咖啡色甚至鲜红色；消化性溃疡并发幽门梗阻时，呕吐常在餐后发生，呕吐量大，呕吐物含酸性发酵宿食Ø低位性肠梗阻时，呕吐物带粪臭味Ø急性胰腺炎可出现频繁剧烈的呕吐，吐出胃内容物甚至胆汁呕吐伴随症状Ø如腹痛、腹泻、发热、头痛、眩晕等症状恶心与呕吐（护理问题）有体液不足的危险与大量呕吐导致失水有关活动无耐力与频繁呕吐导致失水、电解质丢失有关焦虑与频繁呕吐不能进食有关恶心与呕吐（护理措施）生活护理病人呕吐时帮助坐起或侧卧，头偏向一侧，以免误吸吐毕给予漱口，更换污染衣物被褥，开窗通风去除异味告知病人突然坐起可能出现头晕、心悸等不适，坐起时动作宜缓慢，避免发生体位性低血压病情观察呕吐情况观察病人呕吐特点，记录呕吐次数，呕吐物的性质、量、颜色、气味失水征象记录每日的出入量、尿比重、体重监测生命体征记录生命体征，血容量不足可发生心动过速、呼吸急促、血压下降，特别是体位性低血压恶心与呕吐（护理措施）治疗护理补充水分和电解质口服补液时，应少量多次饮用，以免引起恶心呕吐如口服补液未能达到所需补液量时，仍需静脉输液以恢复和保持机体的液体平衡状态（补钾原则：见尿补钾）必要时遵医嘱正确应用止吐药物呕血与黑便（致病因素）呕血：是指屈氏韧带以上的消化器官发生急性上消化道出血，血液经胃从口腔呕出黑便：血液流入肠道，血红蛋白的铁质在肠道经硫化物的作用形成黑色硫化铁，随大便排出即形成黑便引起呕血和黑便的病因常见的有消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性胃粘膜病变和胃癌食管、胰、胆道疾病及某些全身性疾病如白血病、特发性血小板减少性紫癜、尿毒症等也可引起症状及区别呕血与黑便（身体状况）上消化道出血程度的估计呕血与黑便（护理问题）呕血与黑便（护理措施）治疗护理止血措施：消化性溃疡出血可用凝血酶冻干粉、去甲肾上腺素加生理盐水口服等方法；食管胃底静脉曲张破裂出血可应用双气囊三腔管压迫止血；协助内镜直视下止血出现休克时，应立即建立静脉通道补充血容量，备血。（注：对老年或伴有心血管疾病者应注意输液的速度和量，防止发生急性肺水肿。）配合医生针对病因治疗评估3-腹痛腹痛：是患者的主观感受，必须了解：疼痛的部位：按九分法描述疼痛的性质：针刺样、刀割样、绞痛、钝痛等诱发因素：与程度、发作时间、持续时间与体位、进食、活动等有无关系有无放射性疼痛、转移痛伴随的症状，如有无恶心、呕吐等慢性腹痛患者有无规律性发作。腹部的查体原则：患者排尿后平卧，两手自然置于身体两侧，充分暴露全腹，上至剑突，下至耻骨联合，两腿屈曲并稍分开，以使腹肌松弛。腹痛（身体状况）九分法（左季肋区）（左髂窝部）（右髂窝部）（右季肋区）（脐部）胃、十二指肠疾病腹痛小肠疾病脐周疼痛大肠疾病一侧或双侧疼痛急性胰腺炎向腰背部放射痛胆囊炎、胆石症向右肩背部放射痛急性腹膜炎弥漫性全腹痛直肠疾病腰骶部放射痛腹痛（身体状况）腹痛的伴随症状如急性腹痛伴腹泻，应考虑急性细菌性痢疾、急性胃肠炎、细菌性食物中毒、急性出血坏死性肠炎等伴有腹膜刺激征，提示消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性阑尾炎穿孔、肝脾肾破裂等伴有呕吐、腹胀、排气排便停止，提示肠梗阻注意观察患者的体位腹部查体：应注意腹痛的部位、有无压痛、反跳痛、肌紧张，有无肿大的脏器和包块，有无胃型、肠型叩诊：有无移动性浊音，听诊肠鸣音有无异常心理护理：剧烈的腹痛可使患者紧张甚至感到恐惧，长期反复发作可产生焦虑、失望等情绪，应关注。腹痛（护理措施）治疗护理：非药物性缓解疼痛：利用一个人对某特定事物的想象而达到特定的正向效果，回忆一些有趣的往事可转移对疼痛的注意分散注意力，数数、谈话、深呼吸等应用药物止痛：根据病情、疼痛性质和程度选择性给药急性剧烈腹痛诊断未明确时，不可随意使用镇痛药物，以免掩盖症状，延误病情评估4-腹泻腹泻：腹泻的次数和粪便的性质腹泻与腹痛的关系有无其他伴随症状：如发热、里急后重、营养不良等有无诱发因素：不洁食物、旅行、聚餐等病因及精神因素评估：腹泻加重、缓解的时机评估5-引流管引流管：鼻胃管：胃肠减压鼻胆管：内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）护理：通畅、在位妥善固定观察：颜色、性质、量等LOGO