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胸部疾病病人的护理学习目标掌握胸部损伤、肺癌、食管癌病人的护理措施熟悉各类胸部疾病的症状、体征了解胸部疾病的病因、发病机制胸部损伤概述胸部损伤：胸部的骨性胸廓,支撑保护着胸内脏器，参与呼吸功能。创伤时骨性胸廓的损伤范围与程度往往表明暴力的大小。病因和分类胸膜腔是否与外界相通暴力挤压钝力撞击利器火器闭合性损伤开放性损伤肋骨骨折患者的护理概述:肋骨骨折指肋骨的完整性破坏或连续性中断。最易发生骨折的肋骨为4~7肋骨胸部受伤史间接暴力直接暴力肋骨骨折类型单根单处肋骨骨折其上下有完整的肋骨支撑胸廓，对呼吸影响不大。反常呼吸多个多处肋骨骨折失去完整肋骨支撑出现胸壁软化影响气体交换缺氧二氧化碳潴留【病理生理】反常呼吸运动：多根、多处肋骨骨折，特别是前侧局部胸壁可因失去完整肋骨的支撑而软化，产生反常呼吸运动：吸气时，软化区的胸壁内陷；呼气时外凸，此类胸廓称为连枷胸。反常呼吸运动护理评估健康史：了解胸部外伤史、外力性质、作用部位了解患者年龄、伤后急救及治疗经过。【临床表现】1、胸痛：主要症状2、呼吸困难3、咯血4、休克【临床表现】体征：局部压痛、肿胀，有时可触及骨折断端及骨摩擦感，反常呼吸运动，皮下气肿。辅助检查胸部x线检查，显示肋骨骨折断裂线或断端错位。实验室检查-血常规阳性改变。【处理原则】闭合性肋骨骨折固定胸廓止痛处理反常呼吸：牵引固定，加压包扎建立人工气道应用抗生素【处理原则】开放性肋骨骨折清创与固定胸膜腔闭式引流术：用于胸膜穿破者预防感染护理诊断/问题1、气体交换受损与损伤导致的疼痛、反常呼吸有关2、急性疼痛与胸部损伤有关3、焦虑与意外损伤及担忧预后有关4、潜在并发症：肺部感染、呼衰、休克护理措施一般护理--体位、饮食、保持呼吸道通畅、吸氧（2~4L/min）、疼痛护理病情观察--生命体征、胸部症状和体征预防感染--抗生素的应用，注意疗效骨折护理--固定胸壁软化区，注意牵引重力心理护理--做好心理护理健康教育--减少意外损伤，正确处理软化胸壁气胸胸部损伤后，空气经肺、支气管破裂口、胸壁伤口进入胸膜腔，使胸膜腔积气，称为气胸。根据胸膜腔内压力变化分为：闭合性气胸开放性气胸张力性气胸病理特点胸腔内积气肺呼吸面积减少呼吸功能受损肺萎陷通气换气减少创伤闭合性气胸张力性气胸开放性气胸胸膜腔内压力低于大气压裂口与胸膜腔形成单向活瓣胸膜腔内压力接近大气压闭合性气胸表现：取决于气体进入胸膜腔的量和肺萎陷的程度。少量气胸：无症状或仅有轻度气促大量气胸：胸闷、气急、呼吸困难开放性气胸患侧胸膜腔与外界相通,负压消失，肺萎陷两侧胸膜腔压力不等，使纵膈移位，健侧肺部分萎陷。肺通气效能静脉血液回流失调导致呼吸、循环功能严重障碍开放性气胸时，由于两侧胸膜腔存在压力差，使得纵膈明显移向健侧，吸气时，两侧胸膜腔压力差加大，纵隔进一步移向健侧，呼气时两侧压力差减小，纵膈摆向患侧，但不能回到正常位置，这种随呼吸纵膈左右摆动的现象称为纵膈摆动。纵膈（摆动）扑动张力性气胸（高压性气胸）胸部损伤后，伤口呈活瓣状，吸气时活瓣开放，呼气时活瓣关闭，胸膜腔内压力持续增高甚至超过大气压。常见：较大肺泡破裂肺组织裂伤支气管破裂护理评估健康史了解受伤经过、外力性质、大小、作用部位。护理评估身心状况小量气胸无明显症状气胸肺萎陷超过30%或开放性气胸，张力性气胸患者可出现--胸闷，气促，呼吸困难，烦躁不安，口、唇面部发绀，濒死感。护理评估辅助检查：X线检查处理原则闭合性气胸--肺萎陷超过30%行胸膜腔穿刺、胸腔闭式引流开放性气胸--迅速封闭伤口，使开放性变为闭合性气胸。张力性气胸--迅速立即穿刺排气，降低胸膜腔压力。护理诊断/问题1、气体交换障碍与胸部损伤、胸廓运动受限、疼痛、肺萎陷有关2、疼痛与组织损伤有关3、急性焦虑与意外损伤及担心预后有关4、潜在并发症：胸腔感染、呼衰、休克护理措施病情观察--生命体征、胸部症状和体征、复合伤并发症的预防及护理做好胸膜腔闭式引流的护理一般护理--体位(支气管胸膜瘘者)取侧卧位、饮食和补液、维持有效呼吸、疼痛护理、心理护理。急救护理--闭合性气胸，穿刺抽气。开放性气胸，立即封闭伤口。张力性气胸，穿刺抽气。胸部损伤引起的胸膜腔积血，称为损伤性血胸。血胸与气胸同时存在，称为血气胸。血胸出血来源于：肺小血管破裂--多可自行停止胸壁血管破裂--短时间内引起失血性休克心脏及胸内大血管损伤--来不及救治而死亡血气胸脓胸感染性血胸机化性血胸凝固性血胸进行性血胸非进行性血胸护理评估健康史了解胸部受伤情况,外力性质，有无肋骨骨折，伤后出血表现。护理评估身心状况：临床表现与出血速度和出血量有关急性出血--失血性休克表现肺压迫胸腔内压力增高--胸闷、呼吸困难少量中等量大量体检：肋间隙饱满、气管向健侧移位、叩诊呈浊音、听诊呼吸音减弱或消失。判断进行性或非进行性血胸的标准：症状逐渐加重，休克症状不见好转红细胞、血红蛋白、血细胞比容进行性减少胸腔穿刺抽出血，抽出(大量)血液迅速凝固X线显示胸腔积液阴影不断增大闭式引流血量持续3小时超过200ml/h护理评估心理状态--烦躁不安、恐惧与有效血量不足，胸廓损伤有关。护理评估辅助检查实验室检查：血细胞比容、血红蛋白含量↓，白细胞中性粒细胞比例升高。诊断性穿刺：少量血液不凝固，大量血液迅速凝固胸部X线：少量肋膈角变钝或消失，大量血胸显示积液阴影、纵膈向健侧移位，血气胸显示气液平面B超：大片液性暗区，可判断积血位置和积血量处理原则非进行性血胸：胸腔穿刺抽血、胸腔闭式引流进行性血胸：在输血、补液、纠正休克的基础上，迅速剖胸探查。术后常规闭式引流。凝固、机化性血胸：剖胸手术，清除血块；纤维板剥脱术感染性血胸：应用抗生素、加强营养、纠正水电解质、酸碱失调护理诊断/问题1、外周组织灌流无效与失血引起的血容量不足有关2、气体交换受损与肺组织受压有关3、潜在并发症：休克、感染等护理措施一般护理--体位、饮食观察生命体征，呼吸形态，引流液量、色性质维持有效循环血量，观察补液效果保持呼吸道通畅预防感染注意并发症的预防和护理胸腔闭式引流的护理胸膜腔是由脏胸膜与壁胸膜之间形成的封闭腔隙腔内呈负压胸腔闭式引流的护理排除胸膜腔内积液排除胸膜腔内积气恢复和保持胸膜腔负压，维持纵隔的正常位置，促使术侧肺迅速膨胀发现胸膜腔内活动性出血，支气管残端瘘等．胸腔闭式引流的目的一个无菌引流瓶，内装无菌蒸馏水或无菌生理盐水；瓶口用带两个圆孔的橡皮塞封柱；长、短两根玻璃管分别插入圆孔（长管应在水面下3-4cm，且保持直立，另一端与病人的胸腔引流管相连，短管作为空气通路）引流的装置胸腔闭式引流的护理引流的装置单瓶双瓶胸腔闭式引流的护理引流的装置双瓶三瓶胸腔闭式引流的护理当胸膜腔内因积液或积气形成高压时，胸膜腔内的液体或气体可排至引流瓶内.当胸膜腔内恢复负压时，水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱，阻止空气进入胸膜腔.引流的原理胸腔闭式引流的护理引流气体一般选在锁骨中线第2肋间或腋中线第3肋间插管引流液体选在腋中线和腋后线之间的第6—8肋间插管引流管的位置安放胸腔闭式引流的护理胸腔闭式引流的护理胸腔闭式引流的护理严格灭菌妥善固定,管道密封保持引流通畅注意观察发生意外，及时处理拔管胸腔闭式引流的护理装置密闭无菌操作有效引流妥善固定及时记录管道通畅护理原则胸腔闭式引流的护理为避免空气进入胸膜腔，引流瓶应用紧密的橡皮塞，所有的接头应连接紧密。长玻璃管置于水面下3-4cm，并保持直立位。引流管周围用油纱包盖严密。保持引流系统密闭胸腔闭式引流的护理水封瓶被打破，应立即夹闭引流管，更换水封瓶或引流装置，然后松开止血钳，如果引流管脱落，应立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，并作进一步处理。搬运病人时，先用两把止血钳双重夹住胸腔引流管，再把引流瓶置于床上，可放在病人的双下肢之间。搬运后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松止血钳。保持引流系统密闭胸腔闭式引流的护理引流装置保持无菌，定时更换引流瓶，严格无菌操作。保持伤口处敷料清洁干燥，一旦浸湿及时更换。引流瓶位置低于胸腔60cm~100cm，任何情况下不得高于胸腔水平防止引流液逆流。严格无菌操作，防止逆行感染胸腔闭式引流的护理定时挤压引流导管，防止导管受压、扭曲、堵塞鼓励病人咳嗽、深呼吸运动和变换体位，以利液体、气体排出，促进非扩张.避免引流管受压、折曲、阻塞.保持引流通畅胸腔闭式引流的护理观察引流管的长度约为100cm，以能将引流管固定在床缘，且能使它垂直降到引流瓶为宜。过长时易扭曲，还会增大死腔，影响通气。过短时病人翻身或坐起时易牵拉到引流管固定引流管时，可将引流管两端的床单拉紧形成一凹槽，再用别针固定．妥善固定引流管胸腔闭式引流的护理术后病人通常为半卧位，有利于呼吸和引流如果病人躺向插管侧，注意不要压迫胸腔引流管．病人的体位胸腔闭式引流的护理观察引流液的性质、量并准确记录如果注意观察长玻璃管内水柱波动，正常水柱上下波动约是4-6cm。水柱波动反映胸膜腔内负压的情况：若水柱无波动，则提示引流管道系统不畅或肺已完全复张．观察和记录胸腔闭式引流的护理水封瓶破裂或连接部位脱节应立即用血管钳夹闭软质的引流管．用手将其折叠后捏紧，勿使漏气，立即更换新的无菌引流装置．引流管脱落应及时用手指捏压伤口，消毒后以无菌敷料封闭，报告医生及时处理。绝不可擅自将脱出的引流管再插入胸膜腔内，以免造成污染或损伤。发生意外，及时处理胸腔闭式引流的护理24小时引流液小于50ml，脓液小于10ml，无气体出．病人无呼吸困难，听诊呼吸音恢复，X线检查肺膨胀良好引流管拔除及注意事项胸腔闭式引流的护理拔管时病人应取半卧位或坐在床边，鼓励病人咳嗽，挤压引流管后夹闭，嘱病人深吸一口气后屏气。病人屏气时迅速拔管，并立即用凡士林纱布覆盖伤口．拔管后，要观察病人有无呼吸困难、气胸和皮下气肿。检查引流口覆盖情况，是否继续渗液，拔管后第二天应更换敷料．拔管方法胸腔闭式引流的护理脓胸病人的护理脓胸是胸膜腔内的化脓性感染。分为急性和慢性脓胸。致病菌继发感染炎症扩散血源性播散感染侵犯胸膜后，胸膜充血、水肿、渗出，随后纤维蛋白沉积于胸膜表面，形成纤维素膜，最后机化形成致密的纤维板，固定肺组织并限制胸廓活动。呼吸功能障碍护理评估健康史了解患者有无肺部炎症肺以外脏器感染病灶；有无胸部手术及胸部开放性损伤。护理评估身体评估急性--胸痛、呼吸急促、高热、脉快、食欲缺乏、全身乏力积液较多时--胸闷、咳嗽、咳痰，重者出现发绀和休克。护理评估慢性：--低热、咳嗽、胸闷、乏力、消瘦、低蛋白血症；患侧胸廓内陷、肋间隙变窄、呼吸运动减弱、气管偏向患侧、可有杵状指、脊柱侧凸。护理评估心理状态：极度紧张和焦虑辅助检查：X线表现胸膜腔穿刺B超、CT、MRI处理原则急性脓胸：控制原发和继发感染、排净脓液并消灭脓腔促进肺复张，恢复肺功能、全身支持疗法。慢性脓胸：加强营养、改善全身情况、增强抗病能力、消除感染源、手术闭合脓腔。护理诊断/问题气体交换障碍与脓液压迫肺组织、胸廓运动受限有关体温过高与感染有关营养失调（低于机体需要量）与营养摄入不足、消耗增加有关护理措施（一）一般护理（二）治疗配合（三）健康指导护理措施（一）一般护理病人一般取半卧位，鼓励并协助别人有效咳嗽、排痰。有支气管胸膜瘘者取患侧卧位，以免脓液流向健侧或发生窒息。鼓励病人多进食高蛋白、高热量和高富含维生素的食物。必要时可给予肠内、肠外营养支持或少量多次输血、血浆。高热者给予物理降温，必要时遵医嘱应用药物降温，并鼓励病人多饮水。护理措施（二）治疗配合急性脓胸可每日或隔日一次行胸腔穿刺抽脓，抽脓后，胸膜腔注入抗生素。穿刺过程中及穿刺后应注意观察病人有无不良反应。慢性脓胸：做好手术后护理。胸廓成形术后，取术侧向下卧位，用厚棉垫、胸带加压包扎以控制反常呼吸。包扎要松紧适宜，应经常检查，随时调整。胸膜纤维板剥脱术后，易发生大量渗血，应