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精品文档.一、概述高血压脑出血（Hypertensiveintracerebralhemorrhage，HICH）是由脑内动脉、静脉或毛细血管破裂引起脑实质内的一种自发性脑血管病，具有高血压特性，又称高血压性脑出血。高血压是最常见的原因。中国及亚洲国家脑出血病因以高血压多见，我国高血压脑出血发病率呈逐年上升趋势。发病呈多发化、年青化。高血压脑出血发病年龄多为50岁，但目前30～40岁患者也不难见到，高血压脑出血是严重威胁我国人民健康和生活质量的疾病。二、诊断要点1.病因1)明确的高血压病史2)急性血压升高血压骤然升高突发高血压颅内出血3)慢性血压升高长期高血压导致脑血管退行性病变而引起2.常见出血部位基底节是常见的血肿部位，约占60%；其次是丘脑出血，约占15%；以后依次为大脑皮质、小脑、脑干。3.临床特点患者发病多为突然出现剧烈头痛，并且多伴有躁动、嗜睡或昏迷。常见出血部位：1.基底节区出血：最常见的高血压脑出血的部位，多损及内囊，病人常有头和眼转向出血病灶侧，呈凝视病灶状和三偏症状，即偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲。2.丘脑出血：一般导致出血对侧半身感觉障碍，当血肿累及内囊是也会出血偏瘫症状。3.小脑出血：患者发病时神志清楚，常诉后枕部剧烈头痛和眩晕，呕吐频繁，发音含糊，眼球震颤，病变侧肢体出现共济失调。4.脑叶出血：根据血肿所在的不同脑叶症状有所不同。5.脑干出血：脑干出血常突然起病，在数分钟内进入深度昏迷，病情危重。桥脑出血患者可表现为双眼针尖样瞳孔。部分病人可出现中枢性高热、不规则呼吸、呼吸困难，死亡率高。三、主要辅助检查根据高血压病史及临床特点，一般不难作出临床诊断。主要的辅助检查：脑CT、磁共振扫描。通过检查能够精确了解出血的部位、出血量、波及范围、有无脑室穿破以及血肿周围脑组织情况。1.CT扫描CT扫描可以迅速清楚的显示出血部位，血肿量，根据CT扫描数据近似计算血肿体积：血肿体积T(ml)=π/6*L*S*Slice，式中L为血肿的长轴，S为短轴，Slice为所含血肿层面的厚度（cm）。2.MRI扫描新近使用的磁共振检查也能帮助脑出血在短时间内作出准确的诊断。脑出血在MRI上表现非常复杂，它根据血肿的时间长短而有所不同，一般不作为首选影像学检查。四、主要鉴别诊断1)蛛网膜下腔出血2)血管畸形致脑出血3)烟雾病致脑出血4)淀粉样血管病致脑出血精品文档.5)凝血功能障碍致脑出血6)脑梗塞伴出血五、治疗指南及规范（一）一般治疗原则是保持安静，防止活动性出血或继续出血，降低颅内压，防治脑水肿，稳定血压，呼吸道管理，维持水电解质、血糖、体温平衡，加强护理，防止并发症。1.高血压应迅速控制血压，采用分阶段降压，保持平稳降压，避免大幅度过快降压和血压大幅度波动。根据具体状况确定给药方式，急性期先静脉给药，迅速控制高血压，逐步过渡到口服给药。2.完善各项相关检查，发现异常指标，应予积极纠，做好术前准备。3.降低颅压，控制脑水肿运用脱水剂，利尿剂，必要时可行颅内压监护。4.抗血管痉挛治疗一般多采用钙离子通道拮抗剂（尼莫地平）。5.呼吸道管理意识障碍或昏迷患者应考虑插管或气管切开保持呼吸道通畅，排痰防治肺部感染怀疑肺部感染患者，早期痰培养加药敏实验，运用有效抗生素治疗6.防治消化道出血、电解质血糖紊乱，控制体温。7.加强神经营养及全身营养支持。（二）外科治疗高血压脑出血手术的目的主要在于清除血肿、缓解颅内压、减轻血肿周围脑组织受压，改善脑血流循环，减轻继发性脑水肿，改善脑缺血缺氧，防止和减轻出血后一系列继发性病理生理改变，保护脑神经功能，降低病死率和致残率。需要重视高血压脑出血外科治疗的指征、手术理念、手术术式、围手术期处理等方面。1.手术适应症（1）意识障碍:神智清醒多不需要手术，发病后意识障碍轻微，其后缓慢加深，应积极进行手术。（2）出血部位:浅部出血要优先考虑手术，对于急性丘脑及脑干出血，由于位置较深，结构重要，预后差，因此选择手术应该谨慎。（3）出血量:通常大脑半球出血量30mL,小脑出血10mL即有手术指征。（4）病情的演变:出血后病情进展迅猛,短时间内即陷入深昏迷,多不考虑手术。（5）其他：年龄及一般状态，高龄患者并不影响手术，但是术后的并发症影响手术的预后，既往有心脏、肺、肾等严重疾病及凝血功能障碍者，多不适于手术治疗。2.手术相对禁忌征①神志清醒、幕上出血量小者；重度意识障碍并很快出现脑干衰竭症状者；②病前有心、肺、肾等严重全身系统疾病者；③严重凝血障碍者；④年龄超过80岁，应结合全身情况慎重考虑，并对手术与否及手术方法进行选择。3.手术时机早期手术治疗患者，脑组织肿胀较轻，清除血肿后能够明显缓解脑肿胀，发病后7～24h内，是最佳手术治疗时间窗，其手术疗效较好，术后颅内再出血风险以及全身其他系统并发症发生率较低；延期手术(出血24h后)，术后神经功能恢复较差。精品文档.4.手术方法1.骨瓣开颅血肿清除术：骨瓣开颅血肿清除术为传统的手术方法。手术入路主要包括经颞叶入路、经额颞区入路和经外侧裂入路血肿清除几种方式。此手术多用于出血量大，中线移位严重，病情重且昏迷程度深及脑疝患者。小脑出血患者多主张采用此术式。2.小骨窗血肿清除术：目前，比较常用的手术入路主要有经外侧裂入路和经皮质入路。手术切口一般选择颞部或根据CT确定血肿在头颅表面投影位置和钻孔部位，骨窗范围以3cm左右为宜，采用显微镜下清除血肿。但该术式对显微手术条件要求较高，术野过于狭窄和术中止血困难，难以完全吸除深部血肿，不易控制深部及血肿腔侧壁出血，不适合中线明显移位、血肿量较大患者。3.立体定向下钻孔血肿引流术：立体定向及CT引导定位下,采用了钻孔血肿引流术，将穿刺针或吸引管精确置于血肿腔内，行血肿直接吸除、血肿破碎吸除、血肿腔内注入尿激酶或rt-PA(重组组织型纤溶酶原激活剂)溶解引流等。穿刺吸除血肿的方法适用于各个部位的血肿，特别是对深部血肿，如丘脑出血、破入脑室的出血等。该手术适宜于有严重其他疾病不能耐受全麻手术的患者。4.立体定向神经内镜血肿清除术：立体定向下钻孔,将神经内镜(neuroendoscope)导入血肿腔，通过反复冲洗抽吸清除血肿，术后置管引流。该术式比较适合于以下部位的血肿:①壳核的中小型血肿。②位置比较深的血肿,如丘脑部位。③脑室内的血肿。④不能耐受全身麻醉的高危患者。六．死亡原因、死亡率及疾病并发症高血压脑出血不仅患病率高，死亡率也高，是危害人类健康既常见又严重的疾病。高血压脑出血发病率占ICH的70%以上，死亡率高达40%～60%，是所有脑血管病中病死率最高的。高血压脑出血死亡原因主要有：1.脑疝；2.多器官功能衰竭；3.感染：肺部感染，颅内感染4.肾功能衰竭；5.消化道出血，电解质紊乱及癫痫大发作。并发症：1.再出血2.脑梗塞3.感染：肺部感染及颅内感染4.多器官功能衰竭5.电解质、血糖紊乱6.消化道出血7.癫痫发作七、随访及健康教育要点高血压脑出血患者，避免情绪激动，去除不安、恐惧、愤怒、忧虑等不利因素，保持心情舒畅。饮食清淡，多食含水分、纤维素的食物，多食蔬菜、水果，忌烟、酒及辛辣刺激性强的食物。避免重体力劳动，坚持做保健体操，注意劳逸结合。康复训练过程艰苦而漫长(一般1-3年，甚至终生)需要信心、耐心、恒心，在康复医生指导下,循序渐进、持之以恒。定期随访，每半年定期到医院复诊，测量血压，复查病情，及时治疗可能并存的动脉粥样硬化，高脂血症、冠心病等。