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原户主姓名公民身份号码户口所在地新户主姓名公民身份号码变更户主原因申请人姓名公民身份号码联系电话与原户主关系户内成员姓名性别出生日期备注原户主（申请人）签名：登记日期年月日变更户主情况登记表与新户主关系
