护理部业务查房记录

2013.01.25护理部业务查房记录科别:骨伤科日期2013-01-25主持人:责任护士:主查人员:考核人员:护理部主任陈俊主任护师患者姓名:床号:9床查房病例1右股骨粗隆骨折2左股骨裸上骨折3左3.7肋骨骨折，4左侧肩脚骨粉碎性骨折参加人员：护士长***。责任护士****各科护士长护理部主任业务查房内容:1右股骨粗隆骨折2左股骨课上骨折3左3.7肋骨骨折，4左侧肩脚骨粉碎性骨折一、主持人(开场白):各位领导、科护士长、各科护士长和护士姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加骨伤科组织的业务查房。今天我们选择的是一例全身多处骨折的重症病例，虽然全身多处骨折是我科的常见病，但是其并发症多，死亡率、致残率高。但若能及时给予恰当的治疗和护理可提高治愈率，降低死亡率及致残率。希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨治疗该病的措施及方法，减轻致残率，促进病员肢体功能及早恢复。今天我们使用三级查房体系，由主管护师一护师一护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士**汇报简要病史。二、查房步骤一、听:首先全体参加者来到示教室，听取责任护士**汇报病史简要病史:患者男性，62岁，因车祸伤致头痛，出血胸痛，双下肢疼痛伴活动受限1+小时于2013年1月2日急诊入院，X检查示左3.7肋骨皮质欠连续，左股骨下段骨折，右股骨粗隆间骨折。头部MRI:左侧上颌窦，蝶窦积液。颅内未见异常。于1月2日以骨折病收入我科。查体:神志清楚，言语清晰，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左眼眶外侧见约7cm弧线裂口，左上唇有lcm皮肤裂伤，口鼻内有血迹，左髓部压痛，扣痛明显，右髓关节被动活动无明显受限，扪及骨擦感，右下肢外旋畸形，可见明显肌肉萎缩，感觉如常。左股骨下段近膝处畸形，反常活动，压痛，扣及骨擦感，活动受限，左下肢明显肌肉萎缩，小腿明显，远端感觉可。T:36.0℃、P:100次/分、R：20次/分、BP:111/77mmHg。患者数十年前因外伤致双下肢肌肉萎缩，活动受限，既往10余年出现左腹股沟包块。当时存在护理问题有:1疼痛，与损伤，牵引有关，2自理缺陷:与骨折后活动限制有关3躯体移动障碍与骨折脱位，制动，固定有关4潜在并发症:脂肪栓塞综合症，骨筋膜室综合症，关节僵硬等，深静脉血栓，肺部感染，5知识缺乏，缺乏康复锻炼知识，6焦虑与担忧骨折预后有关、7营养失调-低于机体需要量，8排尿异常-留置导尿，9便秘:与长期卧床、手术后活动受限有关，10有皮肤完整性受损的可能:与长期卧床，限制活动有关。针对这几个护理问题护理上密切监测神志、瞳孔大小及对光反射变化，监测生命体征，双胫骨结节牵引，保持牵引有效，患肢抬高观察患肢肢端循环感觉运动，头抱美唑抗炎治疗，鼻导管给氧，做好口腔护理和会阴护理等基础护理，软食，指导病员间断饮水，协助翻身拍背咳痰，指导病员功能锻炼等措施。患者现在神清，生命体征稳定，患肢抬高肢端循环感觉运动可。病员于2013年01月07日，患者在全麻下行左股骨跺上骨折、右股骨粗隆间骨折切开复位内固定术、骨移植术。于2013年01月14日在全麻下行左肩脚骨粉碎性骨折切开复位内固定术。中医诊断:1、骨折病(血瘀气滞证)西医诊断:1、右股骨粗隆间骨折2、右股骨踝上骨折3、左3、7肋骨骨折4、左上颌窦、蝶窦积液5、左侧腹股沟疝辩证分型:(骨折中期)营血不调证现存的护理问题有:营养失调-低于机体需要量、皮肤完整性受损的危险、便秘、躯体移动障碍，潜在关节僵硬，潜在深静脉血栓。二、查:全体来到病房，由护士**，护师车涛携带用物到患者床旁进行体检:首先由护士**向患者做好解释后，并测体温:36.8℃，脉搏:84次/分，呼吸:22次/分，血压:133/89mmHg。接着护师车涛进行体检:1检查患者的一般情况:患者神志清楚，精神状况良好，营养状况良好，对答切题。2检查患者的认知情况:存在定向力，近、远期记忆可。3查两瞳孔等大等圆，对光反射存在，伸舌中位，气管居中，听诊两肺呼吸音清晰，腹软，左侧胸部有压痛，左肩脚区压痛，切口敷料清洁干燥，左肩活动受限，左上肢远端循环感觉可，右髓部切口敷料无渗湿，有压痛，远端循环感觉可，左大腿远端切口敷料无渗湿，有压痛，左膝活动受限，臀部见有受压部分表皮破损。车涛护师和患者沟通，询问患者目前的情况，以及对我们的护理是否满意等。患者很满意。参加者向患者提问:内科护士长付主任护师**问:护士有没有为病您做基础护理患者回答道:有。内科护士长付主任护师**问:如何为您做基础护理患者回答道:口腔护理每日2次，会阴护理每日1次，定时翻身拍背，每周剪指甲，并指导家属如何为病人擦洗身体，更换衣裤，每周为我洗头。护士长护师****问:护士有没有指导您如何进行肢体功能锻炼患者回答道:有。下肢应练习股四头肌等长收缩，踩床，右手撑床或吊机、架抬臀练习髓，膝关节活动，防止股间肌和膝关节粘连，还应练习跺关节和足部其他小关节，乃至全身其他关节活动，左上肢进行手指、腕、肘等关节的屈伸活动和前臂的旋转。如:“掌屈背伸”、“左右侧屈”、“托于屈肘”、“箭步云手”、“肘部伸屈”等。肩脚颈骨折严重移位者，健手扶持患肢前臂做肩关节轻度活动，循序渐进。全体回示教室后由责任护士**提出该患者相关的护理问题及措施1疼痛，与损伤，牵引有关预期目标:患者疼痛缓解或减轻，舒适感增加护理措施:1.评估患者疼痛部位、性质、程度及持续时间，鼓励患者说出自己的感受，给其精神上的安慰。2.给予患者正确体位。3.提高安静舒适的环境减少外界刺激。4.遵医嘱使用止痛药并观察用药效果。效果评价:患者主诉疼痛较前缓解。2自理缺陷:与骨折后活动限制有关预期目标协助，逐渐恢复自理护理措施:1.各床头铃在床边，常用物品放置在患者容易拿取的地方。2.协助患者做好生活护理，洗漱、更衣，床上擦浴等。3.鼓励患者做力所能及的自理活动。效果评价患者对日常护理表示满意。3躯体移动障碍与骨折脱位，制动，固定有关，预期目标:保证骨折固定效果，患者在允许的限度内保持最大的活动量护理措施:1安置舒适的体位，患肢保持功能位。2向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动及主动功能锻炼。3运动方法是从小到大，循序渐进。效果评价:现患者肢体功能明显改善4潜在并发症:脂肪栓塞综合症，骨筋膜室综合症，关节僵硬等，深静脉血栓，肺部感染预期目标:预防或及早发现及时处理护理措施(1)潜在脂肪栓塞的危险:对骨折部位进行妥善固定，减少断端对组织再损伤，搬动病人、翻身、更换床单、皮肤护理时动作轻柔，严密观察呼吸频率，节律和血氧饱和度的变化，吸氧，观察病人意识状态:是否出现兴奋、谵妄、嗜睡、淡漠、昏迷等变化，皮下出血的观察:观察病人睑、结膜、皮肤有无点状出血，多在前胸及肩颈部，维持有效循环血量，防止休克，向患者及家属说明保持正确体位的重要性和必要性保持患肢外展。中立位，(2).预防下肢静脉血栓患肢保暖，防止冷刺激引起静脉痉挛血液淤滞。避免在患肢输液。功能锻炼，患者麻醉清醒后鼓励指导患者在床上进行股四头肌、腓肠肌等长收缩训练，足踝关节背伸趾屈锻炼，20-30次/组，3-5次/d，并逐渐增加活动量。(4).预防肺部感染保持室内空气新鲜，定时开窗通风。教会患者掌握正确的排痰方法，鼓励咳嗽，协助翻身叩背;(5)鼓励患者手拉吊环锻炼以增加肺活量。(6).预防伤口感染保持伤口敷料清洁干燥，如有血液渗出，及时报告医生换药;患者术后3天内一般有伤口引流管，妥善固定引流管，保持通畅，观察引流液的量及颜色，翻身时防止拔出引流管;(7)密切观察患者的生命体征，特别是体温情况;(8)遵医嘱按时准确的应用抗生素。(9).预防泌尿系统感染:告知患者预防泌尿系统感染的重要性。鼓励患者多饮水，每日饮水至少1500ml。(10)会阴护理每日2次。效果评价未出现并发症5知识缺乏，缺乏康复锻炼知识，预期目标:患者了解功能锻炼知识护理措施(1).告知患者及家属术后:6小时内禁食水，6小时内去枕平卧。给予正确的体位，并告知家属正确的体位:平卧，患肢膝下垫软枕，抬高患肢20-30°，两膝间置软枕，保持患肢外展中立位，练习股四头肌等长收缩，踩床，右手撑床或吊机、架抬臀练习髓，膝关节活动，防止股间肌和膝关节粘连，还应练习跺关节和足部其他小关节，乃至全身其他关节活动，左上肢进行手指、腕、肘等关节的屈伸活动和前臂的旋转。如:“掌屈背伸”、“左右侧屈”、“托于屈肘”、“箭步云手”、“肘部伸屈”等。肩脚颈骨折严重移位者，健手扶持患肢前臂做肩关节轻度活动，循序渐进。(2)各类导管妥善固定，交待患者身上的各种导管，以及防脱管事项。(3).饮食指导:指导患者术后6小时后进食高蛋白、高热量、高钙，易消化、营养丰富的的食物，鼓励多饮水，多食新鲜的蔬菜、水6焦虑与担忧骨折预后有关预期目标:患者焦虑程度减轻护理措施高龄患者的心理特点是感到孤独、怕痛、怕死、怕被人嫌弃。护士在治疗护理过程中应和蔼可亲，耐心倾听患者的诉说，手法轻柔、准确，尽量减少患者的疼痛，让患者感到护士真诚的关爱，建立起对医院的信任感和安全感，消除内心的孤独和恐惧。效果评价患者情绪稳定7营养失调-低于机体需要量预期目标:患者营养良好(1).早期宜以清淡饮食为主。早期(1-2周)，受伤部位淤血肿胀，经络不道，气血阻滞，此期治疗以活血化淤，行气消散为主，如蔬菜、蛋类、豆制品、水果、鱼汤、瘦肉等，督则淤血积滞，难以消散，会拖延病程，位骨痴生长迟缓，影响日后关节功能的恢复。(2).中期宜以高营养饮食为主。中期(2-4周)，淤肿大部分吸收，此期治疗以和营止痛、祛淤生新、接骨续筋为主。饮食上由清淡转为补充向营养，以满足骨颁生长的需要，可在初期的食谱上加以骨头汤、出七堤鸦、动物肝脏之类，以补给更多的维生素A、维生素D,钙及蛋白质。(3).后期宜补益肝肾、气血。后期(5周以上)，骨折部淤肿基本吸收，已经开始合骨痴生长，此时治疗宜补，通过补益肝肾、气血，以促进更牢固的骨痴生成，以及舒筋活络，佼骨折部的邻近关节能自由灵活运动，恢复泞日的功能。饮食上可以解除禁忌，食谱对再配以老母鸡汤、猪骨汤、羊骨汤、烧水鱼等，能饮酒者可选用杜仲骨碎补酒、鸡血藤酒、虎骨水瓜酒等。效果评价:患者营养良好8排尿异常-留置导尿相关因素:于不习惯床上解小便有关预期目标:置管期间无尿路感染;拔除导尿管后小便能自行解出。护理措施:1)妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。2)在无菌操作下更换引流管QD，会阴消毒QD.3)指导家属做好个人卫生，勤换裤子。4)注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。5)每周做好尿培养。6)定时开放导尿管，训练膀肤括约肌的控制力。效果评价:患者已取除尿管，能自解小便，无尿路感染9便秘与长期卧床、手术后活动受限有关预期目标:病人至少2-3天排出成形的软便一次护理措施:(1).指导并协助患者使用床上便器。(2).给予开塞露纳肛。(3).指导患者进行腹部按摩。(4).指导患者多食蔬菜水果保持大便通畅。(5)鼓励病人养成定时排便习惯。效果评价:现患者每天排便一次。10有皮肤完整性受损的可能:与长期卧床，限制活动有关预期目标:患者未出现压疮护理措施(1).评估压疮的危险因素，受压皮肤的局部情况如范围、部位等。(2).予以气垫床使用，协助q2h翻身拍背。(3).及时更换潮湿的衣物床单被套，保持皮肤及床单元的清洁干燥。(4).鼓励多吃高热量、高蛋白、高维生素食物如鸡、鱼、肉、蛋、牛奶等，多吃水果蔬菜。(5)每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品(6).严格交接班，监测局部受压皮肤情况效果评价:患者皮肤有擦破，1*1cm未扩散，已愈合。下一步护理重点预防并发症方面:肺部感染，尿路感染，皮肤完整性受损。功能恢复方面:肢体功能恢复。现在我还有一个问题比较困惑:患者入院来予以气垫床使用，协助q2h翻身拍背。及时更换潮湿的衣物床单被套，保持皮肤及床单元的清洁干燥。臀部皮肤不可避免出现了1*1cm破损，可不可能是便盆擦伤所致。三、提问及分析:主管护师吕小娟说道:通过护理体检，患者存在左侧胸部有压痛，左肩脚区压痛，切口敷料清洁干燥，左肩活动受限，左上肢远端循环感觉可，右髓部切口敷料无渗湿,有压痛