甲型H1N1流感和人感染高致病性禽流感诊断标准

甲型H1N1流感和人感染高致病性禽流感诊断标准江苏省疾病预防控制中心李亮20世纪的三次流感大流行1918年西班牙流感1957年亚洲流感1968香港流感4-5千万人死亡2百万人死亡1百万人死亡H1N1H2N2H3N2H1N11920194019601980200020世纪人类4次大流感起源第一节：甲型H1N1流感诊疗方案（2009年试行版第一版）甲型H1N1防控策略调整（1）2009年3月起，墨西哥，人感染猪流感疫情世界卫生组织于4月29日将流感大流行警戒级别由4级提高到5级4月30日起，开始使用“Ａ（Ｈ1Ｎ1）型流感”代替“猪流感”一词，我国将“人感染猪流感”改为“甲型Ｈ1Ｎ1流感”，同时宣布将其纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，依照甲类传染病采取预防、控制措施。为有效防止疫情的传入、传播和蔓延，还将甲型Ｈ１Ｎ１流感纳入《中华人民共和国国境卫生检疫法》规定的检疫传染病管理。甲型H1N1防控策略调整（2）鉴于疫情不断跨地区蔓延，6月11日，世界卫生组织正式将甲型H1N1流感警戒级别升至6级，即流感大流行警戒级别最高级，这意味着世卫组织认为疫情已经发展为全球性“流感大流行”，这种病毒能够在人群中引起广泛传播。鉴于目前甲型H1N1流感传播力和致病性类似于季节性流感，7月10日，卫生部将甲型H1N1流感由甲类传染病的预防、控制措施调整为乙类传染病管理。甲型H1N1流感诊疗方案（2009年试行第一版）印发日期—2009年5月8日当时是在以”围堵”甲型H1N1流感的形势下制定的就目前甲型H1N1流行态势来说，不太适用背景甲型H1N1流感是一种新的H1N1病毒引起的急性呼吸道传染病主要通过呼吸道飞沫、空气传播和接触病毒污染物传播甲型H1N1流感疫情已在全球较大范围内传播，具备引起大流行的能力和趋势WHO已将流感大流行预警级别提至5级（实际上已达到6级）乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施；检疫传染病管理甲型H1N1流感传染源传染源：感染甲型H1N1流感病毒的人或动物，但目前尚无证据表明动物为传染源临床病人潜伏期：1-7天传染期：发病前1天至病后7天或症状消失后24小时（二者中较长者）亚临床、无发热的轻症呼吸道表现、自限性/流感样、原发性病毒性肺炎、呼吸衰竭、死亡隐性感染者？传染期？传染性？猪其它动物（可能性？）甲型H1N1流感传播途径较大的飞沫近距离传播一般2米以内患者咳嗽或打喷嚏时直接接触患者的呼吸道分泌物或体液可能存在较小的飞沫空气传播传播途径类似于季节性流感，传染性不亚于季节性流感甲型H1N1流感——易感人群新重配病毒，与季节性流感H1N1相差较大，人群普遍易感多数人没有保护抗体，少数成年人、老年人有交叉抗体接种季节性流感疫苗，没有保护作用诊断原则流行病学临床表现病原学检测病例定义（其他方案均参考此定义）疑似病例：符合下列情况之一即可诊断为疑似病例：1.发病前7天内与甲型H1N1流感疑似或确诊病例有密切接触（在无有效防护的条件下照顾患者，与患者共同居住、暴露于同一环境，或直接接触患者的气道分泌物或体液），出现流感样临床表现2.发病前7天内曾到过甲型H1N1流感流行（出现病毒的持续人间传播和基于社区水平的流行和暴发）的国家或地区，出现流感样临床表现3.出现流感样临床表现，甲型流感病毒检测阳性，但进一步检测排除既往已存在的亚型确诊病例：出现流感样临床表现，同时有以下一种或几种实验室检测结果：1.甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性（可采用real-timeRT-PCR和RT-PCR）2.分离到甲型H1N1流感病毒3.血清甲型H1N1流感病毒的特异性中和抗体水平呈4倍或4倍以上升高问题？定义本身有矛盾：疑似病例为接触疑似病例？即所谓的”二密”？排除标准时什么？排除有风险，因此需谨慎！临床分类病例处理原则疑似病例安排单间病室隔离观察，不可多人同室同时行甲型H1N1流感病毒特异性检查及早给予奥司他韦治疗确诊病例由定点医院收治收入甲型H1N1流感病房，可多人同室给予奥司他韦治疗目前诊断形势已存在一定比例本土病例从甲类传染病管理模式已转变成乙类传染病管理从“围堵”转变成“常规监测”存在的问题（1）监测哨点医院样本来源于门诊流感样病例，检测结果滞后，而门诊病例随诊随走，人员流动性很大，很多不是本地人，追踪和隔离存在困难；（2）鉴于目前医疗就诊信息的可靠性问题，很多患者的联系方式均失真实性，甲型H1N1患者很难联系，流行病学个案调查较为困难；（3）门诊病例、密切接触者难以判定，追踪和采取居家隔离措施困难；（4）现行甲型H1N1病例诊断需市级专家会诊，而监测病例在检测结果阳性的情况下则直接进入大疫情系统，两者存在冲突，是否需要统一，明确。治疗对症治疗抗病毒药物治疗奥司他韦是禽流感病毒首选抗病毒药物，同时也是甲型H1N1流感病毒的推荐使用药物，因此对其进行病毒耐药性监测十分重要。美国疾控中心对560株甲型H11N1流感病毒进行神经氨酸酶抑制剂耐药性检测（奥司他韦和扎那米韦），发现7株（0.6%）对奥司他韦耐药，但均对扎那米韦保持敏感。对486株甲型H1N1流感病毒进行了金刚烷胺耐药性检测（金刚烷胺和金刚乙胺），100%耐药中医治疗期待有新的诊疗方案的出台！！第二节：人感染高致病性禽流感诊断标准（ws284-2008）工作过程（任务来源、单位、起草人）任务来源：卫生部承担单位：中国疾病预防控制中心、北京大学人民医院起草人：郭元吉、余宏杰、舒跃龙、高占成、冯子健、杨维中主要内容的依据国内外人禽流感研究领域公开发表的书籍和文献卫生部组织制定的《人禽流感诊疗方案（2005版修订版）》WHO推荐的人禽流感病例定义人禽流感相关领域专家的实际工作经验和专业知识。制修订标准时间2005年4月24日，在北京召开制修订小组会议，确定编写任务、编写计划和具体时间安排。2006年10月31日，对初稿进行讨论，提出修改意见，确定提交征求意见稿和送审稿时间。与旧标准的对比本标准按照全国传染病标准委员会2005年4月制定的卫生行业标准模板格式编写，并根据中华人民共和国卫生部2006年4月印刷的《卫生标准编写技术指南》对编写格式进行了调整本标准结合近年来人禽流感在流行病学、临床表现和实验诊断技术方面的最新进展，参考世界卫生组织人禽流感专家委员会的建议和人禽流感实验室监测技术的有关内容，按照卫生行业标准模板进行了修订本标准更利于医疗、疾病控制和防疫工作者对人禽流感的认知以及诊断标准的掌握和执行，便于对人禽流感的早期诊断、报告和监测人禽流感是一种由禽流感病毒中某些亚型病毒（目前报道的有H5、H7和H9、H10亚型）所引起的急性呼吸道传染病。人感染高致病性禽流感是《中华人民共和国传染病防治法》规定的按甲类管理的乙类传染病。本标准由卫生部传染病标准专业委员会提出。本标准由中华人民共和国卫生部批准。内容前言范围术语、定义与缩略语诊断依据诊断原则诊断标准鉴别诊断附录规范性附录资料性附录规定范围人感染高致病性禽流感的诊断依据诊断原则诊断标准鉴别诊断适用范围全国各级医疗卫生疾病预防控制机构及其工作人员对人感染高致病性禽流感的诊断、报告术语与定义（1）人禽流感human-avianinfluenza由禽流感病毒中某些亚型病毒（目前报道的有H5、H7和H9亚型）所引起的急性呼吸道传染病，它所表现出的临床症状随所感染病毒的亚型不同而异：从结膜炎、轻微的上呼吸道卡他症状至出现急性呼吸窘迫综合征和多器官功能衰竭，甚至导致死亡。术语与定义（2）高致病性禽流感HighlyPathogenicAvianInfluenza，HPAI甲型流感病毒基因组具有宿主特异性，并不是所有禽流感病毒都能引起禽流感。根据对禽致病性的强弱，禽流感病毒可分为高致病性、低致病性和非致病性。但是这种致病性的划分仅对禽类而言，对于人类健康威胁和公共卫生而言，不存在致病性的高低。术语与定义（3）流感样病例发热（体温≥38℃），伴咳嗽或咽痛之一者，而缺乏其它的实验室确定诊断依据。病原学禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属，呈多形性，其中球形直径为80～120nm，有囊膜。基因组为分节段单股负链RNA。依据其颗粒表面抗原血凝素（H）和神经氨酸酶（N）蛋白抗原性及其所编码基因特性的不同，目前已发现的H有16个亚型（H1～H16），N有9个亚型（N1～N9），至今发现能感染人的有：H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H10N7亚型毒株；感染猪的有：H1N1、H4N6、H9N2亚型毒株，以及禽与哺乳类流感病毒基因重配株；感染马的有H3N8亚型毒株；感染海豹的有：H7N7、H4N5、H4N6和H3N3亚型毒株；感染鲸的有：H1N3、H13N2和H13N9亚型毒株；感染水貂的有：H10N7亚型毒株。H7亚型人禽流感禽流感病毒感染人的事件，可追溯到上世纪70年代，当时美国就已发现两名兽医被H7N7毒株感染而引起了结膜炎。2003年，荷兰多个养鸡场发生了H7N7禽流感爆发后，共有89人确诊感染了H7N7，主要表现为结膜炎，其中一名57岁的兽医因急性呼吸窘迫综合症而死亡。2002～2003年在美国维吉尼亚、纽约，2004年在加拿大分别发生了H7N2和H7N3感染人的报道。H9N2人禽流感1998和1999年我国大陆1999和2003年我国香港发现了因H9N2感染而引起的普通流感样症状的儿童病例。H5N1型人禽流感1997年在我国香港特区，全球首次发生了H5N1毒株引起人感染禽流感的暴发事件，18人发病，其中6例死亡。而后2003年初，香港又发生了一个家庭中父子感染H5N1禽流感发病。2003年底亚洲动物禽流感暴发以来，全球范围内一直不间断地出现人禽流感病例，但在地域分布上总体呈散发态势。H10N7型人禽流感2004年6月，埃及国家流感中心和英国的世界卫生组织流感合作中心报告：从两个人类标本分离出禽流感甲型病毒(H10N7)。两人同是伊马尼尼亚居民传染源主要为病、死禽和健康携带禽流感病毒的水禽。虽然目前已有猪、虎、豹、猫、海豹、鲸鱼等哺乳动物感染禽流感病毒或发病的报道，但至今尚无证据证实，这些动物能将禽流感病毒在自然条件下直接传给人类。虽然2003年荷兰的H7N7人禽流感暴发和越南、泰国、印度尼西亚的人感染H5N1禽流感疫情中出现了多起家庭聚集性发病，流行病学调查表明存在人与人之间传播的可能，但这种传播是非常有限的，而且病毒的分子生物学证据表明禽流感病毒尚不具备人传人的能力。因此人禽流感病人或隐性感染者作为传染源的意义非常有限。传播途径禽流感病毒在禽中一般认为可以通过多种途径传播，如经消化道、呼吸道、皮肤损伤和眼结膜等途径传播。人禽流感（H5N1）的感染，迄今为止尚未明确其具体的传播途径。目前研究的多数证据表明存在禽-人传播，可能存在环境-人传播，还有少数、非持续证据支持的人际传播。目前认为人禽流感是直接从禽或禽流感病毒污染的环境或物品传播到人，自然条件下的具体传播途径尚不清楚，其主要途径可能是通过空气传播、密切接触传播。易感人群由于禽流感病毒具有较严格的宿主特异性，因此一般认为人对禽流感病毒不易感。目前感染禽流感H5N1而发病的年龄范围从1岁以下到80岁以上，但12岁以下儿童多发。与性别及职业无关。一般认为12岁以下儿童、老人、与家禽尤其是病死禽密切接触人群以及与病人密切接触者（包括医务人员）为感染禽流感病毒的高危人群。然而，从事养禽业、屠宰家禽业、兽医几乎不被感染，因此被感染而发病者，是否存在个体免疫缺陷而导致发病，值得进一步研究。无症状的H5N1感染者在中国香港、越南、泰国、日本和印度尼西亚均有报道。潜伏期一般为1d～7d，通常为2d～4d。临床症状--H7亚型病毒感染主要表现出结膜炎或上呼吸道卡他症状至今仅荷兰报道有一例被H7N7亚型毒株感染后出现急性呼吸窘迫综合征症状，并