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党代表接见、约见党员群众活动记录卡编号:日期:年月日党代表姓名联系电话接待对象姓名性别年龄政治面貌工作单位及职务联系电话通讯地址接待地点接待时间反映问题所属管理权限□省级及以上□市级□区级□镇、街道□村、社区□其他意见建议处理情况党代表签字:处理结果注:1、代表每次开展接待、接访活动时均应填写记录表,并及时送所在代表团和工作室汇总;2、此记录表复印有效,不够填写时可另附纸。