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循环系统疾病概述心力衰竭内科黄金珠教学目标•掌握心力衰竭的临床表现、诊断要点、鉴别诊断、治疗原则及治疗方案的选择。•熟悉该病的分类、分级、病因和发病机制。•了解循环系统疾病的分类、病因、常见表现，心衰的辅助检查及其临床意义等相关知识。内科黄金珠循环系统疾病概述•2009年6月25日流行天王迈克尔杰克逊因药物过量导致心跳骤停而亡！内科黄金珠内科黄金珠内科黄金珠概述•循环系统疾病包括心脏和血管疾病，合称心血管病。•是危害人民健康和影响社会劳动力的重要疾病。内科黄金珠•21世纪初期心血管病死亡率占发达国家总死亡率的50%，占发展中国家的25%。•我国心血管病发病率逐年增高，发病率和死亡率均占全部疾病的第一位。每年约有300万人死于心血管病。内科黄金珠分类•1、病因分类先天性心血管病：发育畸形后天性心血管病：动脉粥样硬化风湿性心脏病原发性高血压肺源性心脏病感染性心脏病内分泌病性心脏病血液病性心脏病营养代谢性心脏病心脏神经症其他（药物、中毒、结缔组织病、神经肌肉疾病、放射线、高原病等）内科黄金珠•2、病理解剖分类心内膜病心肌病和（或）心律失常心包疾病大血管疾病各结构先天畸形分类内科黄金珠•3、病理生理分类心力衰竭休克冠状循环功能不全乳头肌功能不全心律失常高动力循环状态心脏压塞其他（动静脉分流）分类内科黄金珠五大常见心脏病冠心病高心病风心病先心病肺心病内科黄金珠常见表现•呼吸困难以左心衰竭为著特点：动重静轻卧重坐轻劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸内科黄金珠•心悸•胸痛心绞痛急性心肌梗死心包疾病急性心肌炎夹层动脉瘤心脏神经症常见表现内科黄金珠•咯血二狭•水肿以右心衰竭为著特点：首发于下垂部位动重静轻对称、指凹伴颈静脉怒张、肝脾肿大、胸腹水常见表现内科黄金珠•发绀中心性发绀（急性左心衰竭）周围性发绀（右心衰竭、休克）•晕厥阿斯综合征常见表现内科黄金珠心功能分级•NYHA1928年分法Ⅰ级：有心脏病，但活动量不受限制，一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅱ级：心脏病患者体力活动轻度受限，休息时无症状，一般活动可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述症状。Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息下也出现症状。内科黄金珠•AHA1994年分法：A级：客观检查示无心血管疾病的客观依据B级：客观检查示有轻度心血管疾病的客观依据C级：客观检查示有中度心血管疾病的客观依据D级：客观检查示有严重心血管疾病的表现心功能分级修订内科黄金珠•AHA2019年分法：A期：心力衰竭高危期，尚无器质性心脏病或心力衰竭症状B期：已有器质性心脏病病变，但无心力衰竭症状C期：器质性心脏病，既往或目前有心力衰竭症状D期：需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭心功能分期内科黄金珠检查•心电图（ECG）•24小时动态心电图（Holter）•运动负荷试验•超声心动图•放射性核素检查•冠脉造影•食管心房调搏术内科黄金珠检查•24小时动态血压监测•X线•MRI•血、尿常规•微生物和免疫检查•血糖、血脂检查•肌钙蛋白、肌红蛋白、心肌酶内科黄金珠诊断•包括：病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断、心功能诊断风湿性心脏病，二尖瓣狭窄和关闭不全，心力衰竭，心房颤动，心功能Ⅳ级C级C期内科黄金珠内科黄金珠heartfailure内科黄金珠什么是心力衰竭？各种心脏疾病导致心脏舒缩功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降时心排血量不能满足机体代谢的需要，器官组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。心衰恶性程度比恶性肿瘤更高内科黄金珠临床特点•体循环、肺循环静脉系统淤血•心排量减少、动脉系统供血不足内科黄金珠细节区别•心功能不全•心力衰竭•充血性心力衰竭•经器械检查（超声心动图等）提示心脏收缩或舒张功能已不正常，但尚未出现临床症状的状态。•心衰时通常有肺循环和（或）体循环的被动性充血，故又称之。•伴有临床症状的心功能不全。•好比水涝内科黄金珠基本病因•原发性心肌损害缺血性心肌病心肌炎和心肌病心肌代谢障碍性疾病•心脏负荷过重压力负荷过重容量负荷过重冠心病病毒性心肌炎糖尿病心肌病高血压主动脉瓣狭窄瓣膜关闭不全分流性先心病血量增多心室肌肥厚心室腔扩大心衰内科黄金珠•感染呼吸道感染最常见•心律失常心房颤动常见，严重的缓慢性心律失常也可诱发•血容量增加摄钠盐过多或输液过多过快•过度的体力劳累或情绪激动•治疗不当不适当的停药•原有心脏病变加重或并发其他疾病诱因内科黄金珠病理生理•心衰时，即便没有新的心肌损害，心功能也将不断恶化。•心功能开始损害时，机体先进行代偿，这可在一定时间内维持机体相对正常，但这些代偿往往也有负面效应，当进入失代偿后机体变化将更加复杂。内科黄金珠病理生理一、代偿机制（一）Frank-Starling机制回心血流量增多，心室舒张末期容积增加，从而增加心排血量。但当左室舒张末压18mmHg时，出现肺淤血。内科黄金珠病理生理一、代偿机制（二）心肌肥厚心肌纤维增多，细胞数并不增多收缩力增强，克服后负荷阻力，使心排量维持正常，可无症状，但不意味着心功能正常。肥厚者心肌顺应性差，舒张功能低，继续发展致心肌细胞衰弱、死亡。内科黄金珠病理生理一、代偿机制（三）神经体液的代偿机制1.交感神经兴奋性增强2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活下一个内容内科黄金珠去甲肾上腺素升高心肌收缩力增强交感神经兴奋周围血管收缩心律加快心排量增加心肌耗氧增加射血阻力增加心肌毒性作用心肌细胞凋亡心律失常内科黄金珠心排量减少肾血流减少RAAS激活周围血管收缩维持血压血液再分配保证心脑血供水钠潴留增加回心血量心排量增加AⅡ、醛固酮心肌、血管平滑肌、内皮细胞变化心功能恶化恶性循环内科黄金珠病理生理二、体液因子的改变1.心钠肽ANP和脑钠肽BNP扩张血管，增加排钠，对抗肾上腺素和肾素-血管紧张素等的水钠潴留与心衰的程度呈正相关，可评定心衰的进程和判断预后。可以用于心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难的鉴别。最新研究的重组人BNP临床应用，有排钠、利尿、扩管的作用。心房细胞合成心室细胞合成内科黄金珠病理生理二、体液因子的改变2.精氨酸加压素AVP抗利尿和周围血管收缩3.内皮素ET很强的收缩血管的作用，导致细胞肥大增生最新研究临床应用内皮素受体拮抗剂初步显示可改善心衰患者血流动力学效应、减轻心肌肥厚。垂体分泌血管内皮细胞分泌波生坦、替唑生坦、恩拉生坦内科黄金珠病理生理三、舒张功能不全1.主动舒张功能障碍Ca2+不能及时地被肌浆网回摄及泵出胞外eg.冠心病明显心肌缺血时2.心室肌的顺应性减退及充盈障碍心室肥厚eg.高血压、肥厚性心肌病内科黄金珠病理生理四、心肌损害和心室重塑各种原因致心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网变性、坏死心腔扩大、心室肥厚心室重塑。是心衰出现的基本机制。心室扩大与肥厚的程度与心功能不平行。心肌细胞减少心肌收缩力下降心肌细胞纤维化心室顺应性下降内科黄金珠心力衰竭的类型•左心衰、右心衰和全心衰•急性和慢性心衰•收缩性和舒张性心衰•心脏增大，收缩功能下降，收缩末期心室容积增大、射血分数下降，常见类型。•心脏大小正常，但心肌显著肥厚，舒张功能受限，舒张末期压力升高、心搏出量减少。内科黄金珠慢性心力衰竭CHF(chronicheartfailure)内科黄金珠CHF流行病学•CHF是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死因。•我国2019年抽样统计成人患病率为0.9%。•排名：冠心病高血压病风心病（2000年统计）内科黄金珠CHF临床表现一、左心衰竭（一）症状1.程度不同的呼吸困难（1）劳力性呼吸困难（2）端坐呼吸（3）夜间阵发性呼吸困难（4）急性肺水肿2.咳嗽、咳痰、咯血3.乏力、疲倦、头晕、心慌4.少尿及肾功能损害症状（二）体征1.肺部湿性啰音2.心脏体征原心脏固有体征，P2亢进、舒张期奔马律最常见心源性哮喘最严重最早肺淤血心排量少内科黄金珠二、右心衰竭（一）症状1.消化道症状2.劳力性呼吸困难（二）体征1.水肿胸腔积液2.颈静脉征3.肝脏肿大4.心脏体征基础疾病体征，右室扩大三尖瓣关闭不全杂音CHF临床表现最常见搏动增强、充盈、怒张、肝颈静脉返流征体循环淤血内科黄金珠三、全心衰竭呼吸困难有所减轻。CHF临床表现内科黄金珠CHF检查1、X线看心影、肺淤血、肺动脉高压内科黄金珠2、超声心动图看各心腔大小变化、心瓣膜结构、功能情况CHF检查二尖瓣开放面积缩小二尖瓣曲线回声增粗，反光增强；EF斜率减慢，A峰逐渐消失，为城垛样曲线舒张期二尖瓣后叶运动与前叶同向内科黄金珠超声检查结果中：•收缩功能不全：LVEF≤40%（正常应50%）•舒张功能不全：E/A1.2（正常应≥1.2）CHF检查左室射血分数舒张早期心室充盈速度最大值与舒张晚期心室充盈速度最大值比内科黄金珠3、放射性核素检查看心腔大小、收缩和舒张功能状态4、心-肺吸氧运动试验在运动状态下测定对运动的耐受量。适用于慢性稳定性心衰。最大耗氧量VO2max:16-20轻中度损害10-15中重度损害10极重度损害CHF检查运动量虽继续增加，耗氧量已达峰值不再增加时的值，表明此时心排量已不能按需要继续增加。内科黄金珠5、有创性血流动力学检查漂浮导管检查（测各部位的压力及血液含氧量）心室造影检查（测容积）CHF检查内科黄金珠CHF诊断与鉴别诊断一、诊断：综合病因、病史、症状、体征及客观检查。应有明确的器质性心脏病诊断。二、鉴别诊断：1.支气管哮喘2.肝硬化伴下肢浮肿3.心包积液、缩窄性心包炎见下页肝颈静脉返流征超声内科黄金珠鉴别点支气管哮喘心源性哮喘年龄青少年中老年病史过敏史、呼吸道感染史冠心病、高心病，劳累激动时易发呼吸困难呼气性混合性痰白色粘液痰粉红色泡沫痰与体位关系坐起不缓解坐起可缓解听诊弥漫哮鸣音两肺底湿啰音、舒张期奔马律心界正常靴形心X线肺野清或肺气肿征，心影正常肺淤血征，心影扩大用药β受体激动剂、氨茶碱吗啡、氨茶碱内科黄金珠CHF治疗一、治疗原则和目的必须采取综合治疗措施，包括病因治疗，调节心力衰竭的代偿机制，减少神经体液因子的过度激活。提高运动耐量，改善生活质量；阻止或延缓心室重塑；降低死亡率。内科黄金珠二、治疗方法（一）病因治疗：治疗基本病因，消除诱因。（二）一般治疗：休息，控制钠盐的摄入（三）药物治疗：1.利尿剂噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂2.RAAS抑制剂ACEI、ARB、醛固酮受体拮抗剂3.β受体阻滞剂4.正性肌力药洋地黄类、非洋地黄类5.扩管药物硝酸异山梨酯（四）舒张性心衰的治疗（五）顽固性心衰的治疗CHF治疗内科黄金珠1.利尿剂最常用缓解淤血、消除水肿效果显著原则上长期使用，水肿消失后，以最小剂量无限期使用但是不能单一使用CHF药物治疗内科黄金珠1.利尿剂噻嗪类袢利尿剂保钾利尿剂CHF药物治疗氢氯噻嗪抑制远曲小管重吸收钠中效轻度心衰首选低血钾、高尿酸血症、干扰糖及胆固醇代谢呋塞米排钠排钾强效低血钾螺内酯（安体舒通）：利尿效果不强氨苯蝶啶：利尿作用不强阿米洛利：利尿强而保钾弱高血钾内科黄金珠2.RAAS抑制剂ACEIARB醛固酮受体拮抗剂CHF药物治疗扩管、降低代偿性神经-体液的不利影响、限制重塑、降低远期死亡率卡托普利、贝那普利、培哚普利长期使用低血压、肾功能一过性恶化、高血钾、干咳无尿性肾衰、妊娠哺乳期妇女、过敏者禁用效应、不良反应、用药注意均类似ACEI无干咳，故可做ACEI的替代扩管、降低代偿性神经-体液的不利影响、限制重塑、降低远期死亡率坎地沙坦、氯沙坦、缬沙坦抑制重塑、改善CHF远期预后螺内酯监测血钾肾功能不全、高血钾、正用胰岛素者不宜使用内科黄金珠3.β受体阻滞剂可对抗交感神经激活的各种有害影响。目前认为所有有心功能不全且病情稳定者均应使用。长期应用可延缓病变进展、减少复发、降低猝死率。待心衰稳定已无体液潴留后，先从小剂量开始，渐加，适量长期维持，疗效常在2-3个月后才出现。禁忌：支气管痉挛性疾病、心动过缓、中重度房室传导阻滞。CHF药物治疗美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛内科黄金珠3.β受体阻滞剂所有病