搜索
颅内动脉瘤护理查房神经外科毛瑾兰1一、颅内动脉瘤的定义二、颅内动脉瘤的病因三、颅内动脉瘤的临床表现四、颅内动脉瘤的治疗五、病史介绍六、实验室及辅助检查七、入院后治疗八、护理诊断九、护理措施十、效果评价2一、颅内动脉瘤的定义颅内动脉瘤（intracranialaneurysm）是由于颅内局部血管壁异常产生的囊性膨出。主要见于40-60岁的中老年人。80%发生在大脑动脉环（Willis环）的前部及其临近的动脉主干上。颅内动脉瘤破裂出血在脑血管意外中居第三位，仅次于脑血栓形成和高血压性脑出血。3一、颅内动脉瘤的定义Willis环：又称大脑动脉环，位于基底下方、蝶鞍上方、视交叉、大结节、乳头体周围。由前交通动脉、两侧大脑前动脉始段、两侧颈内动脉末段、两侧后交通动脉和两侧大脑后动脉始段吻合而成。是颅内最重要的侧支循环途径，将两侧半球和前后循环联系起来。当构成此环的某一动脉血液减少或被阻断时，通过环调节，血液重新分配，以减少缺血部分，维持脑的营养和机能活动。4一、颅内动脉瘤的定义1、形态：大致分为囊状（球形、葫芦形、漏斗形）梭形以及壁间动脉瘤。2、大小：按直径大小分为四类①小动脉瘤：＜0.5cm②一般动脉瘤：0.6cm~1.5cm③大型动脉瘤：1.6cm~2.5cm④巨大动脉瘤：＞2.5cm5二、颅内动脉瘤的病因1.先天性动脉瘤最为多见，占80%～90%，大多呈囊状。多发生在脑底动脉环的动脉分叉处，此处与动脉中层最薄弱而又承受血流冲击力最大有关。2.后天因素与动脉硬化有关，称为动脉硬化性动脉瘤；占10%～18%。３.感染性动脉瘤又称霉菌性或细菌性动脉瘤，占0.5%～2.0%。４.外伤性动脉瘤又称假性动脉瘤，占0.5%左右。6二、颅内动脉瘤的病因常见部位：•颈内动脉系统动脉瘤包括颈内动脉-后交通动脉瘤；大脑前动脉-前交通动脉瘤；大脑中动脉瘤•椎基底动脉系统动脉瘤包括椎动脉瘤；基底动脉瘤；大脑后动脉瘤7三、颅内动脉瘤的临床表现1.出血症状：动脉瘤破裂是引起蛛网膜下腔出血最多见的原因。表现起病急，剧烈头痛、恶心呕吐，意识障碍与精神失常。脑膜刺激征多见。亦可形成颅内血肿，产生偏瘫及意识障碍。2.非出血症状：由动脉瘤本身对邻近神经、血管的压迫而致，多与动脉瘤的体积和部位有关。(1)颈内—后交通动脉瘤常引起患侧动眼神经麻痹，眼睑下垂，瞳孔扩大，眼球外斜，甚至视力下降。(2)前交通动脉瘤：常引起丘脑下部功能紊乱，尤见于出血时，有意识障碍、智能障碍、消化道出血等表现。(3)大脑中动脉动脉瘤有时引起癫痫、轻偏瘫。(4)椎基底动脉瘤可出现肢体不对称的瘫痪，锥体束征，甚至可出现吞咽困难、声音嘶哑等症状。8三、颅内动脉瘤的临床表现Hunt分级：•Ⅰ级：微量出血，无症状或有轻度头痛和颈项强直。•Ⅱ级：有少量出血，清醒，头痛较重，脑膜刺激征明显，可有Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ颅神经受累症状。•Ⅲ级：中等量出血，嗜睡或朦胧，颈项强直，有神经系统障碍和颅内压增高表现。•Ⅳ级：中等量或较大量出血，有明显神经系统功能障碍、浅昏迷和颅内压增高表现。•Ⅴ级：严重出血，昏迷，对刺激无反应，有一侧或两侧瞳孔散大、去脑强直和病理呼吸等濒危状态。9三、颅内动脉瘤的临床表现1、脑血管造影是确认颅内动脉瘤所必须的检查目前提倡行选择性全脑DSA（血管造影数字减影）2、头部MRI3、头部CT10三、颅内动脉瘤的临床表现并发症1、脑血管痉挛2、动脉瘤破裂出血3、颅内压增高11三、颅内动脉瘤的临床表现脑血管痉挛是颅内动脉瘤破裂出血的严重并发症之一，发生率占约30%~50%。发生率与出血后的临床病情呈正相关。常发生于邻近载瘤动脉主干上。大多在出血4d后发生，持续10~15d消退。12三、颅内动脉瘤的临床表现严重的脑血管痉挛可引起脑缺血，从而使整个脑功能发生紊乱，在出血或手术4d后患者病情加重，昏迷加深，瘫痪及颅内压增高等病情进一步恶化时，应考虑为脑血管痉挛所致。除上述症状外，脑血管造影可显示脑血管痉挛并确定其范围。TCD（经颅多普勒检查）可见脑血管阻力增高，脑血流量减少，CT与MRI或MRA（磁共振血管造影）对脑血管痉挛的诊断也有帮助。13三、颅内动脉瘤的临床表现动脉瘤破裂出血：颅内动脉瘤首次破裂出血后，有18%~30%发生再出血。死亡率为20%~50%。为防止再出血，对病情较轻的患者应尽早行动脉瘤的确定性手术治疗；对病情较重者，需对动脉瘤加以保护，抗纤溶治疗是目前认为较有效的方法。在首次出血后2周左右，患者病情好转后又突然加重，出现剧烈头痛、昏迷、脑膜刺激征、腰椎穿刺脑脊液又有新鲜血或CT、MRI检查脑池、脑室、蛛网膜下腔又有新鲜出血等均是再出血的诊断依据。14三、颅内动脉瘤的临床表现颅内压增高颅内动脉瘤不是占位性病变，一般不会引起颅内压增高，有下列情况时亦可引起颅内压增高。（1）巨大动脉瘤，且其部位足以导致脑脊液通路阻塞。（2）动脉瘤破裂后形成颅内巨大血肿。（3）反复多次的蛛网膜下腔出血形成广泛的蛛网膜粘连而导致交通性脑积水时。（4）由于严重脑血管痉挛而导致脑缺血性水肿时。当患者有颅内压增高症状时，应进一步查明上述情况。（5）颅内动脉瘤破裂出血后，如出血破入脑室或影响脑脊液循环通路时可引起急性脑积水，患者出现急性颅内压增高症状，也为颅内动脉瘤破裂出血的严重并发症之一，应行急诊脑CT或MRI检查，以尽早明确诊断。15四、颅内动脉瘤的治疗1、手术治疗（夹闭修补）2、血管内栓塞术（介入）（Hybrid手术复合手术外科+介入）3、非手术治疗16四、颅内动脉瘤的治疗手术治疗•①防止或减少动脉瘤出血的机会；•②保证正常的脑血液循环，尽可能不发生脑缺血性神经功能障碍。17四、颅内动脉瘤的治疗手术的方式分直接手术与间接手术两类：①直接手术：指开颅暴露动脉瘤并对它作各种手术的直接处理。如动脉瘤颈夹闭或结扎术、动脉瘤孤立术及动脉瘤壁加固术，其中动脉瘤颈夹闭或结扎术是最合理最有效治疗动脉瘤的手术方法。此法既能闭塞动脉瘤、防止破裂出血，又能保持载瘤动脉通畅，维持正常脑血液供应，是最理想的治疗方法18四、颅内动脉瘤的治疗颅内动脉瘤术中模拟图19四、颅内动脉瘤的治疗②间接手术系指结扎颈部动脉的手术，本法适用于海绵窦内动脉瘤或其它不能夹闭的巨大动脉瘤或梭形动脉瘤，结扎前必须做Matas试验与造影了解颅内前后交通动脉侧支循环情况，只有患者能耐受颈内动脉闭塞，造影证实颅内侧支循环良好时，方可结扎颈动脉，否则会发生脑缺血并发症，甚至死亡。对不能耐受结扎术者，可先行颅内外动脉分流术，待其侧支循环建立后，再考虑行颈动脉结扎术。结扎分急性结扎与慢性结扎两种，前者是指在短期内（数分钟至数小时）完全阻断动脉，后者是指采用特制的可调节的颈动脉夹，如Selverstone夹，在较长时间内（数天至10余天）逐渐将动脉阻断。20四、颅内动脉瘤的治疗颅内动脉瘤术前和术后的DSA21四、颅内动脉瘤的治疗血管内栓塞术属于介入治疗方法，采取经皮穿刺股（或颈）动脉，插入导引管，再经导引管插入微导管（如Magic-BD2L、Tracker-10或18）至动脉瘤内或载瘤动脉，经微导管送入栓塞材料（如球囊、微弹簧圈），将动脉瘤或载瘤动脉闭塞的方法。22四、颅内动脉瘤的治疗23四、颅内动脉瘤的治疗Hybrid手术24四、颅内动脉瘤的治疗非手术治疗适应症：•①急性蛛网膜下腔出血的早期，病情的趋向不明确；•②病情严重的Ⅳ、Ⅴ级病例不允许作开颅手术，或手术需延迟进行；•③动脉瘤位于手术不能达到的部位；•④拒绝手术治疗或等待手术治疗的病例。25四、颅内动脉瘤的治疗具体措施•①患者应绝对卧床休息，头部可稍抬高；•②严密观察患者血压、脉搏、体温、呼吸、瞳孔及意识的变化；•③加强护理，预防各种并发症；•④用导泻剂防止便秘；•⑤有蛛网膜下腔出血时按蛛网膜下腔出血治疗进行；•⑥血压过高的患者适当用降压药物，必要时给予控制性低血压；•⑦止血剂和抗纤维蛋白酶制剂的应用；•⑧抗脑血管痉挛的治疗；•⑨防治脑积水的措施。26五、病史介绍36床，曾景芳，女，86岁，因“全脑血管造影术后54天，呼吸困难加重5天”于2016-2-25日9:00收入我院ICU治疗，经1+月治疗后病情有所好转，于2016-3-30转入我科继续治疗。现病员P80次/min，R20次/min，BP133/87mmHg，神志呈嗜睡状，双瞳对等约3.0mm，光反射均灵敏，持续气管导管接人工鼻吸氧，心电血氧监测，保留胃管及尿管均通畅，固定。鼻饲流质饮食。四肢活动无障碍，病员阵阵烦躁，于约束带保护性约束双上肢，定时协助翻身，拍背。27六、实验室及辅助检查1、实验室检查（2016-5-29）尿酸：439.3ummol/L（142-416）内生肌酐清除率（Ccr）：56.83ml/min（80-200）2、辅助检查DSA：德阳人民医院未发片CT：最近几月未做28七、入科后治疗1、入科后予气管导管内吸氧，心电血氧监测，鼻饲流质饮食，药物予补液、营养脑神经、化痰、抑酸、抗感染，静脉营养等对症支持治疗。2、因“外周血管条件差”于2016-4-14行中心静脉穿刺置管术。3、于2016-5-17停止静脉输液4、于2016-6-3拔除中心静脉导管5、现口服药物治疗①羧甲司坦片0.5gtid②马来酸依那普利10mgbid③酒石酸美托洛尔12.5mgbid29八、护理诊断1、清理呼吸道无效2、有感染的危险3、意识障碍4、电解质紊乱5、潜在并发症：脑血管痉挛、动脉瘤破裂出血、颅内压增高6、营养失调，低于机体需要量7、有皮肤完整性受损的危险8、废用综合征9、便秘10、生活自理缺陷11、知识缺乏30九、护理措施1、清理呼吸道无效•1鼓励并指导清醒病人咳嗽、排痰。•2保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%，避免空气干燥。•3密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化每0.5-1小时1次。•4监测体温每4小时1次。•5保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。（1）随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。（2）翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。（3）吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间15秒，防止脑缺氧。（4）痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时1次，气道湿化或雾化吸入每4-8小时1次，必要时行气道冲洗，以湿化痰液。（5）意识障碍、吞咽咳嗽反向障碍者，备气管切开包于床旁。（6）气管切开者，注意无菌操作，做好气管切开术后护理。（7）给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食1小时内不搬动病人，防止食物反流入气道31九、护理措施2、有感染的危险1.病房内保持相应的湿度，保持病房清洁，清扫时避免尘埃飞扬，并限制家属探视，控制陪护人员以防交叉感染。2.遵医嘱及时使用抗生素。3.严密观察并监测生命体征变化。4.保持腰大池引流部位及CVC置管部位清洁无菌，按时换药。护士操作时严格遵守无菌操作原则，随时观察导管引流伤口有无感染征象，监测生命体征，如有异常及时报告医生。5.加强营养，增强抵抗力，给予清淡易消化的高热量高蛋白饮食.6.嘱其多喂水，每日会阴擦洗两次，并及时更换引流袋.7.每2小时翻身拍背一次，保持床单位清洁干燥。32九、护理措施3、意识障碍(1)休息与安全：急性期绝对卧床休息，可抬高床头15～30°，以减轻脑水肿；谵妄、躁动病人加床栏适当约束；保持情绪稳定和环境安全、安静，严格限制探视，避免各种刺激。(2)生活护理：营养支持高蛋白、高维生素的清淡饮食；不能自口进食者，应予鼻饲流质。协助翻身协助口腔护理、皮肤护理、大小便护理、眼部护理等(3)病情监测：意识、瞳孔、T、P、R、BP、尿量、电解质、大便颜色、呕吐物性状、皮肤及营养状况等。33九、护理措施4、电解质紊乱定期遵医嘱检查病员的各项生化指标，如有异常，及时报告医生，遵医嘱用药。密切观察钠、钾的指标值，预防低钾血症的发生。34九、护理措施5、潜在并发症：脑血管痉挛、动脉瘤破裂出血、颅内压增高严密观察病人有无病情加重、昏迷加深、剧烈头痛、喷射样呕吐，躁动不安，意识障碍与精神失常，脑膜刺激征阳性等表现。35九、护理措施6、营养失调，低于机体需要量1.每日给予两次口腔护理，保持口腔无异味。.2.注意食物是否符合患者的口