心内科病例讨论

心内科病例讨论病例1阵发性胸骨后疼痛，晕厥病例2胸闷、气短、浮肿病例3头晕、头痛，气短、胸闷，双下肢浮肿病例4咳嗽、咳痰，呼吸困难病例5呼吸困难、咳嗽、咯血病例6发作性胸痛、胸闷病例1阵发性胸骨后疼痛，晕厥于××，男性，48岁。主诉：阵发性胸骨后疼痛2年，加重20天伴晕厥1次。现病史：患者2年前于快速步行时出现胸骨后疼痛，呈憋闷样疼痛，位于胸骨中段，范围约手掌大小，休息后约3～5分钟左右疼痛逐渐缓解。此后每于快速步行、工作劳累或者情绪激动时均出现上述症状，休息后或者自服速效救心丸症状能缓解。20天前工作劳累时再次出现胸骨后憋闷样疼痛伴大汗，疼痛程度较前明显加重，被迫休息约20余分钟后症状缓解。此后发作次数较前频繁。10天前患者于上班途中突发意识不清，跌倒，小便失禁，具体持续时间不详，当时无恶心呕吐及抽搐,无肢体活动功能障碍。醒后自觉胸骨后持续性闷痛伴大汗，就诊于当地医院住院治疗（具体不详），症状缓解不明显，为求进一步诊治转诊我院。病程中无发热，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无夜间憋醒，无尿频、尿急、尿痛，无恶心、呕吐，饮食、睡眠良好，二便如常。既往史高血压病史8年，血压最高达145/110mmHg，曾规律服用珍菊降压片1片/次，每日3次，血压控制在130/80mmHg左右，近1年停用降压药物，血压维持在130/80mmHg左右。“腔隙性脑梗塞”病史8个月。“甲状腺功能减退症”病史8个月（具体治疗不详）。否认肝炎、结核、肾病病史，有吸烟史。体格检查T36.8℃；Bp：右上肢125/70mmHg，左上肢120/70mmHg，右下肢130/75mmHg，左下肢130/80mmHg。R18次/分；P76次/分。口唇无发绀，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，未闻及干、湿音，心界无扩大，心左界最远点位于左第5肋间左锁骨中线内0.5cm，心率76次/分，节律规则，A2=P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音，未闻及心包摩擦音。腹软，无压痛，肝、脾肋下未触及，双下肢无浮肿。问题1该患者应该首先做哪些检查？解说①心电图V1～V4导联呈QS波，ST段弓背向上抬高约0.1～0.2mv，T波倒置。②心肌损伤标志物肌钙蛋白0.28ng/ml,CK-MB2.4ng/ml，肌红蛋白56ng/ml。血常规：WBC10.5×109/L。问题2根据目前的临床资料能否明确诊断?解说能明确诊断。从病史上看，患者胸痛的诱因、性质、部位、范围、持续时间以及缓解因素等特点均符合冠心病-稳定型心绞痛的病变特点，近20天疼痛程度以及持续时间均加重，病情逐渐发展至不稳定心绞痛，或为梗死前的表现。10天前突发胸痛,持续不缓解,心电图可见V1～V4导联呈QS波，ST段弓背向上抬高约0.1～0.2mv，T波倒置。心肌损伤标志物提示肌钙蛋白升高，血常规提示白细胞升高，可以明确冠心病-急性前壁心肌梗死，KILLIPⅠ级的临床诊断。问题3该患者持续性胸痛还应该与哪些疾病进行鉴别?如何进行鉴别?解说需要鉴别的其他可导致胸骨后疼痛的疾病：①肺动脉栓塞此病可出现胸痛、咯血、呼吸困难以及休克等表现，有右心负荷急剧增加的表现，如发绀、肺动脉瓣第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢浮肿等。心电图示Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联Q波显著、T波倒置，胸导联过渡区左移，右胸导联T波倒置等变化，该患者无咯血、休克，查体未见相应体征，心电图无特征改变，考虑此病可能性不大。可以行D-二聚体检查。②主动脉夹层该病多发于长期高血压患者，疼痛一开始即达高峰，常为撕裂样疼痛，并放散至背、肋、腰、腹和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉关闭不全等表现，该患者既往无高血压病史，本次疼痛逐渐加重，两上肢血压对称，因此考虑此病可能性不大，可酌情提检心脏彩超、X线以及CTA等检查以明确。③消化系统疾病如：急性胰腺炎、消化性溃疡、食管炎、胆囊炎、胆石症等，可以表现为胸骨后疼痛，但是该患者既往无消化性溃疡、胆囊炎、胆结石等相应病史，无消化不良、胀气、厌食油腻等情况，目前无恶心、呕吐、巩膜黄染、发热等症状，无肌紧张以及反跳痛等体征，考虑此类疾病可能性不大，可以酌情行相关检查以明确。该患者主动脉以及肺动脉CTA检查未见肺栓塞以及主动脉夹层样改变。D-二聚体检查阴性。血尿淀粉酶阴性。腹彩未见异常。问题4患者10天前出现一过性意识丧失的可能原因是什么？解说患者10天前发生意识丧失，清醒后出现持续性胸痛，考虑当时即发生心肌梗死，而一过性意识丧失可能由于心肌梗死导致的一过性严重心律失常造成，比如室速、室颤或者窦停搏以及Ⅲ度房室传导阻滞等。问题5患者近1年停用降压药物，血压仍可以维持在130/80mmHg左右，导致血压改变的原因可能有哪些？可进一步行哪些检查？解说患者停用降压药后血压仍维持在正常范围，结合患者近8个月存在“甲状腺功能减退症”，该病可以造成机体代谢率减低，引起血压降低，心率减慢等改变，考虑患者血压不高可能与此有关。需要进一步行甲状腺功能检查。患者甲功检查结果为：超敏促甲状腺素：7.03uIU/ml，超敏游离T4、游离T3正常，应该给予甲状腺激素替代治疗。问题6造成该患者心肌梗死的危险因素有哪些?解说高血压病、长期大量吸烟史均为该患者导致心肌梗死的易患因素。此外患者存在“甲状腺功能减退”，此病导致血脂异常，引起血脂升高，易造成动脉粥样硬化，使冠心病的发生率明显升高。应该行血脂检查。患者血脂结果回报：胆固醇升高。现已明确“高脂血症”的临床诊断，目前给予降脂，抗动脉硬化治疗以及甲状腺激素替代治疗。问题7该患者目前的最佳治疗措施有哪些？进一步的治疗措施有哪些？解说患者心肌梗死诊断明确，结合患者病史、发病时间、心电图以及心肌损伤标志物等检查考虑患者10天前即出现心肌梗死，目前患者症状缓解不明显，仍有阵发性胸痛发生，考虑为梗死后心绞痛，仍然存在存活以及濒死心肌，为了尽早挽救濒死心肌，改善预后，应该行冠脉造影检查以明确冠脉病变并确定具体的治疗措施，比如进行PCI治疗或者CABG治疗。患者行冠脉造影检查提示左前降支近中段100%狭窄，第一对角支开口处90%狭窄。患者进一步的治疗原则有：针对心肌梗死应该进行缺血心肌再灌注治疗以及长期的防止心室重构治疗。针对该患者冠脉造影结果可以选择进行冠状动脉支架植入术以解决冠脉狭窄，改善心肌供血，术后给予防止支架内再狭窄治疗，比如给予阿司匹林、氯吡格雷、他汀类降脂药。对于心肌梗死患者，特别是前壁心肌梗死患者应该尽早进行防止心室重构治疗，如果患者血压、心率条件允许，应该尽早给予防止心室重构的药物，比如ACEI、ARB、β-受体阻滞剂以及螺内酯等药物治疗。该患者行冠脉支架植入术，分别于前降支以及对角支各植入支架1枚。术后给予常规抗凝，预防急性、亚急性血栓形成，预防支架内再狭窄（应用低分子肝素、阿司匹林、氯吡格雷、辛伐他汀等药物）以及口服ACEI、β-受体阻滞剂等药物进行预防心室重构治疗。治疗后患者胸痛明显缓解，未出现心律失常，心力衰竭等并发症，好转出院。出院后应该进行长期随访以及做好心肌梗死的二级预防。具体的随访措施包括定期复查心电图、心脏彩超、血常规、肝肾功能、肌酶等指标，因为氯吡格雷可能会影响造血系统，而他汀类药物可能会造成肝脏损害以及横纹肌溶解的不良后果。该患者的二级预防措施包括：长期口服阿司匹林、ACEI类等药物；长期口服β－受体阻滞剂，监测血压、心率；长期口服他汀类降脂药；戒烟忌酒，改变不良生活习惯；合理膳食，加强科普教育以及适当进行体育锻炼。定期复诊。案例短评本病例旨在让学生认识急性心肌梗死的临床表现，诊断过程以及鉴别诊断，了解冠心病的易患因素，以及急性心肌梗死的治疗原则，特别是PCI治疗相关内容以及术后防止心室重构和做好二级预防等内容。病例2胸闷、气短、浮肿李××，男性，45岁。主诉：发现心脏大5年，反复胸闷、气短2年，加重3天。现病史：患者于5年前体检时发现心脏大，未在意，亦未行系统诊治。于两年前因劳累突然出现胸闷、气短，咳嗽、咳粉红色泡沫痰，无胸痛等症状，立即就诊于当地医院，检查时发现心脏普大，有心脏杂音（诊断不详）。给予纠正心衰对症治疗后病情好转，此后病情反复发作，劳累或感冒可诱发，并逐渐出现厌食、乏力、腹胀、双下肢浮肿，均经住院治疗后好转。于3天前劳累后胸闷、气短加重，无咳嗽、咳痰，夜间有憋醒，自服药物（不详），无好转，为求进一步诊治来我院。病重以来，饮食、睡眠欠佳，尿量减少（24小时800ml左右）。既往史否认高血压、冠心病史。无烟、酒嗜好。体格检查T37.2℃，P124次/分，R30次/分，Bp130/80mmHg。端坐位，颈静脉怒张，肝颈静脉返流征阳性，呼吸急促，皮肤湿冷，双肺布满干、湿性音。心界向左下扩大，心率124次/分，律不齐，心音钝，可闻及舒张早期奔马律，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，性质较粗糙，向左腋下传导。腹部软，肝肋下2cm，剑突下4cm，质韧，无压痛。双下肢中度浮肿。问题1根据病史、体格检查应该考虑哪些疾病？给出初步诊断？解说病史中有典型的劳累性呼吸困难及夜间阵发性呼吸困难，提示有心功能不全，体检及当地医院曾发现有心脏普大、心脏杂音，所以，其病因应考虑有心脏瓣膜病。二尖瓣脱垂所致的二尖瓣关闭不全，心脏杂音为全收缩期吹风样的杂音，可向左腋下、左肩胛下传导，在典型的二尖瓣脱垂为随喀喇音后的收缩晚期杂音，该患者从查体上不支持本疾病。高血压病、冠心病，该患者无高血压病及胸痛病史，亦无心血管病的危险因素，故不考虑此类疾病。该患者为不明原因的心脏大、心律失常、心力衰竭，符合扩张型心肌病的诊断标准。通过症状、体征，可初步诊断为：扩张性心肌病，二尖瓣关闭不全，心律失常，心功能Ⅳ级。问题2为明确诊断应提哪些相关的检查？解说对该患者诊治所提检的辅助检查包括：X线、心电图、超声心动图、心内膜心肌活检。检查结果如下：X线：心影明显增大，心胸比＞50%，肺淤血。心电图：窦性心动过速，频发室性期前收缩，完全性左束支传导阻滞。超声心动图：心脏各腔均有增大，左室内径65mm,右室内径33mm，左房内径50mm，右房内径40mm，室壁运动普遍减弱，彩色多普勒显示二尖瓣重度返流，FS26%,EF30%。应查心内膜心肌活检（扩张性心肌病心肌活检：可见心肌细胞肥大、变性、间质纤维化等），但患者拒绝。问题3针对目前的诊断，应给予哪些治疗？解说因本病原因未明，尚无特殊的防治方法。目前的治疗原则是针对心力衰竭和各种心律失常。限制体力活动，低盐饮食，应用洋地黄及利尿剂。本病易出现洋地黄中毒，应慎用。为预防心肌重构给予β受体阻断剂和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。心力衰竭可在药物治疗的基础上，考虑植入三腔起搏器，通过调整左右心室收缩程度，改善心脏功能，缓解症状。对长期严重心衰，内科治疗无效的，可考虑心脏移植。本病预后差。问题4此类疾病应用三腔起搏器的原理是什么？解说扩张型心肌病患者由于心肌组织的弥漫性纤维化及心室扩张，往往合并室内传导阻滞而使电激动的扩布减缓导致左心室内各节段收缩及左、右室间的机械收缩失去同步性，其结果造成右室游离壁及室间隔最早收缩。当左心室游离壁延迟收缩时，室间隔已处于复极化时相而发生与左室游离壁的矛盾运动。应用右室心尖部起搏更加重了左、右心室除极的异步性，即右室在先，左室延迟。双心室起搏时，将电极分别置于左心室后壁及右室心尖部使心室后侧壁及室间隔右室面两处同步起搏左心室。由于左、右心室同时起搏而改善了左室收缩功能，提高心排血量。案例短评扩张型心肌病在症状出现后5年的存活率为40%左右，预后极差。本案例的主要目的是让学生了解及掌握心力衰竭的临床表现、体征及治疗原则。能够准确地识别和积极地治疗本病。病例3头晕、头痛，气短、胸闷，双下肢浮肿赵×，男性，56岁。主诉：头晕、头痛12年，周身无力3年，气短、胸闷半年，双下肢浮肿2个月。现病史：患者于12年前开始出现头晕、头胀痛，尤其在情绪激动与劳累时明显，严重时伴有恶心但未呕吐。在当地医院测血压为180/96mmHg，间断服用硝苯地平10mg治疗，症状时有好转。近5年每当有头痛时测血压最高可达220/120mmHg，伴有记忆