动脉瘤周围血管病课件

1动脉瘤、周围血管疾病2主要内容腹主动脉瘤病因、临床表现、诊断和手术治疗适应症和手术方法。周围血管病临床表现；下肢静脉解剖与血流动力学。血栓闭塞性脉管炎和下肢动脉硬化性闭塞症的病因、临床表现、诊断和治疗。3主要内容原发性下肢静脉曲张、原发性下肢深静脉瓣膜功能不全和下肢深静脉血栓形成的病因、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗方法。4动脉瘤5定义由于动脉壁的病变或损伤，形成动脉局限性膨出以搏动性肿块为主要症状可以发生在动脉系统的任何部位，而以肢体主干动脉、腹主动脉和颈动脉较为常见6真性动脉瘤巨大腹主动脉瘤病理分型7假性动脉瘤股动脉假性动脉瘤病理分型8夹层动脉瘤主动脉夹层及分型病理分型9主动脉夹层动脉瘤10腹主动脉瘤(Abdominalaorticaneurysm,AAA)11腹主动脉瘤是一种并不罕见的血管外科高危疾患。腹主动脉瘤12发生于肾动脉以下者称腹主动脉瘤(AAA)发生于肾动脉以上的腹主动脉瘤称为胸腹主动脉瘤(TAAA)腹主动脉瘤13我国AAA的发病率呈不断上升趋势其发病率占所有动脉瘤的第一位腹主动脉瘤14AAA的病因学动脉粥样硬化腹主动脉自身结构的缺陷导致AAA形成的酶化学的作用炎性细胞浸润在AAA形成中的作用导致AAA形成的遗传学因素AAA发病的危险因素的影响腹主动脉瘤15AAA的病因学在病程的不同阶段，上述因素共同或分别起作用，引起弹力纤维与胶原纤维的损伤，最终导致AAA形成。腹主动脉瘤16临床表现腹部搏动性肿物疼痛压迫症状栓塞症状破裂症状重视AAA的早期发现具有重要意义腹主动脉瘤17诊断病史体检超声多普勒DSACTMRA腹主动脉瘤18超声多普勒腹主动脉瘤19腹主动脉瘤CT20CTA腹主动脉瘤21DSA腹主动脉瘤22MRA腹主动脉瘤23治疗提倡早期诊断早期外科治疗掌握手术适应证充分术前准备腹主动脉瘤24外科治疗手术治疗腔内介入治疗常规支架分支支架开窗支架烟窗技术多层裸支架25腹主动脉瘤26治疗腹主动脉瘤27治疗血管介入治疗腹主动脉瘤28腹主动脉瘤29急诊全麻下行腹主动脉腔内隔绝术腹主动脉瘤303132腹主、髂动脉瘤腔内隔绝术腹主动脉瘤33周围血管疾病34周围血管疾病35概论：周围血管疾病主要由各种原因所致的血管狭窄、闭塞、局限性扩张、破裂以及静脉瓣膜功能不全所引起的倒流。36动脉性疾病静脉性疾病动静脉混合性疾病37动脉：由心脏泵血经动脉将氧气及营养物质输送到全身各个器官，其发生狭窄、闭塞(器质性病变)或动脉痉挛(功能性病变)必然造成动脉供血不足，导致相应器官氧气和营养物质缺乏，产生相应临床表现。38静脉：将各器官代谢产物送回流入心脏，经肺排出CO2、经肾排除代谢产物。当静脉狭窄、阻塞及静脉瓣功能不全后，导致回流受阻，静脉压增高，出现静脉曲张、淤血、肿胀，最后缺血缺氧。39温差性疼痛感觉异常痛觉【常见临床表现】一、感觉异常：间歇性疼痛体位性疼痛持续性疼痛运动性疼痛运动、体位、温度增加耗氧增加，而动脉狭窄情况下，不能增加的耗氧部分、出现相对缺血缺氧、休息可缓解，如间歇性跛动脉：常闭塞、致缺血性神经炎，坏死毒物刺激等。静脉：回流障碍，肿胀，紧张，胀痛，静脉性溃疡炎症刺激温度觉：温热、寒冷改变触觉：麻木、针刺成蚁行感40正常和异常色泽指压性色泽改变运动性色泽改变体位性色泽改变形态二、形态和色泽改变肿胀萎缩异常增长肿块静脉瘀滞性肿胀淋巴性肿胀色泽4142三、结构异常皮肤及其附件（动脉性和静脉性）四、组织破坏溃疡坏疽43下肢动脉硬化闭塞性症44在周围血管中，动脉粥样硬化物质的不断扩大和继发血栓形成，引起动脉管腔狭窄、闭塞，使肢体出现慢性或急性缺血症状，称为动脉硬化闭塞症（ASO）45464748495051病因多源性，主要危险因素是高脂血症、高血压、吸烟、糖尿病肥胖等。52发病机理损伤及平滑肌细胞增殖学说脂质浸润学说血流动力学说1、血流动力因素：切力、湍流2、血管解剖因素53肢体缺血功能性缺血（间歇性跛行）慢性临界性缺血（静息痛、坏疽）动脉血流变化侧支循环病理生理54下肢动脉三个易发病部位：55下肢动脉三个易发病部位：56一、临床表现间歇性跛行静息痛及组织坏疽缺血性神经病变废用性肌肉萎缩及关节僵硬57诊断年龄45岁左右，男性较多，多数患者有吸烟历史；高血压、高脂血症、糖尿病；下肢缺血表现。实验室检查：踝肱指数（ABI）彩色多普勒CTAMRADSA等58【鉴别诊断】血栓性闭塞性脉管炎神经源性跛行关节炎大动脉炎主髂动脉栓塞59下肢动脉硬化闭塞症的非手术治疗60外科手术指征间歇性跛行静息痛组织坏疽61手术方式动脉内膜剥脱术倒置大隐静脉股-腘动脉旁路移植术原位大隐静脉股远端旁路移植术62人工血管旁路移植术主-髂动脉人工血管旁路移植术股-股人工血管旁路移植术腋-股动脉人工血管旁路移植术6364外科治疗血管介入治疗6566676869血栓闭塞性脉管炎（Buerger病）70累及血管的炎症性、节段性和周期发作的慢性闭塞性病变，主要侵袭四肢中小动静脉，以下肢血管为主，病人绝大多数为青壮年、男性。71病因①外因：吸烟、寒冷、潮湿、外伤、感染、慢性损伤等。②内因：自身免疫功能紊乱、性激素和前列腺素失调、遗传因素等。72病理①主要侵袭周围中小动静脉，始于动脉，累及静脉，下肢为主，由远端向近端发展。②动脉发硬、缩窄、节段性分布③活动期：全层炎症，管腔被血栓堵塞，出现典型血栓形成性病灶。73病理④后期：炎症消退、血栓机化、新生毛细血管形成、动脉周围广泛纤维组织形成，常包埋静脉和神经。⑤虽有侧支循环建立，但不足以代偿，出现缺血症状。74临床表现中小血管炎症产生的局部影响及动脉闭塞引起的供血不足。75临床表现包括：①疼痛②感觉和皮色改变③游走性浅静脉炎④营养缺乏性变化⑤病变及远侧动脉搏动减弱或消失⑥溃疡和坏疽76临床分期：第一期：局部缺血期：间歇性跛行期，血管功能性改变器质性77临床分期：第二期：营养障碍期：持续性疼痛，静息痛，以器质变化为主，部分侧支循环保持存活。78临床分期：第三期：坏死期：持续性疼痛、溃疡、发黑、坏疽、动脉完全闭塞，侧支循环不能保证存活。79检查：一般检查特殊检查：①多普勒超声检查②CTA③动脉造影8081诊断要点：①青壮年男子，吸烟嗜好②肢体程度不同缺血性表现③游走性浅静脉炎病史82诊断要点：④足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失⑤一般无高血压、高血脂、动脉硬化或糖尿病史。⑥CTA、动脉造影83鉴别诊断①动脉粥样硬化性闭塞症②多发性大动脉炎③糖尿病足84预防和治疗据临床表现及不同病期，采取综合疗法。处理原则：防止病变进展、改善和增进下肢血液循环851.一般疗法：戒烟、保暖、防止外伤等862.药物治疗：①血管扩张药，前列腺素等②抗血小板药③中医中药④抗生素和镇痛87O23.高压氧疗法884.手术疗法目的：促进和重建动脉供血，改善缺血所引起的后果(1)交感神经节切除术：适于第一、二期病人，痉挛因素,不宜行动脉重建术者或动脉重建术的辅助手术89(2)动脉重建术：适用于动脉局限节段性阻塞，临床表现主要为二、三期的病人。包括旁路转流术、血栓内膜剥脱术和血管介入治疗。90(3)游离血管蒂大网膜移植术(4)分期动静脉转流术适于广泛性动脉闭塞，无流出道91(5)92原发性下肢静脉曲张9394指下肢浅静脉系统处于伸长、蜿蜒而曲张状态，多发于持久从事站立工作或体力劳动者。95解剖和生理96972.深静脉：胫前静脉胫后静脉股总静脉→髂总静脉→下腔静脉腘静脉股浅静脉股深静脉983.交通静脉：尤以小腿踝上交通静脉为重要。994.瓣膜：防止倒流5.静脉壁结构：小腿远侧浅、深静脉肌层较近侧薄。1006.血流动力学：回心血流①小腿肌泵功能②胸腔吸气和心脏舒张产生负压作用③静脉瓣，单向关闭功能。101病理生理下肢静脉曲张系压力增高、静脉伸长、蜿蜓曲张所致。102103病理生理血液中大分子物质如纤维蛋白原、红细胞、逸入组织间隙、蓄积形成复合物，沉积在毛细血管周围、阻碍皮肤和皮下组织细胞摄氧和营养物质，致代谢率降低，水肿、纤维化、色素沉着、皮肤萎缩，最后因表皮细胞坏死形成溃疡。104与深静脉交通支恒定、小腿肌收缩时，承受反向压力最高、易关闭不全，故该区常出现溃疡（足靴区）浅静脉回流受阻小腿下1/3到内踝上方105病因遗传因素：静脉壁软弱、静脉瓣膜缺陷后天因素：浅静脉内压力升高，下肢静脉血柱重力以及任何加强重力作用的因素，如：长期站立工作，重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、习惯便秘、使静脉瓣膜承受过度压力、渐松驰、瓣膜关闭功能受到破坏，致相对关闭不全。106107临床表现主要为下肢浅静脉蜿蜓扩张、迂曲，后期：尤其是交通瓣膜破坏后，轻度肿胀、皮肤缺乏营养性变化。皮肤萎缩、瘙痒、色素沉着、皮下硬结、湿疹、溃疡108109要确认它是独立疾病而非其它疾病的伴随症状（如原发性下肢深静脉瓣膜功能不全、下肢深静脉血栓形成后遗综合症及动静脉瘘等）。110检查了解深、浅静脉瓣膜功能、下肢深静脉有无梗阻和交通支瓣膜功能111检查①大隐静脉瓣膜功能试验(TrendlenburgTest)112检查②深静脉通畅试验(PerthesTest)113血管超声、静脉造影114治疗1、非手术治疗：1）病变局限，症状较轻；2）妊娠期间发病，分娩后症状可能消失3）全身情况差不能耐受手术。主要包括穿弹力袜或弹力绷带，使曲张静脉处于萎瘪状态。1151162.硬化剂注射和压迫疗法1）孤立的小的静脉曲张；2）术后残留的静脉曲张；3）术后复发的病人；1172.硬化剂注射和压迫疗法常用的硬化剂：5%鱼肝油酸钠3%十四烃基硫酸钠聚桂醇1182.硬化剂注射和压迫疗法1192.硬化剂注射和压迫疗法1203.手术治疗：手术行高位结扎和曲张静脉剥脱术121传统方法122微创1231244射频1255激光6旋切等126并发症及处理1.血栓性静脉炎：局部热敷，外用药127并发症及处理2.湿疹和溃疡形成控制感染，局部换药。3.急性出血：加压包扎、必要时缝扎出血。128原发性下肢深静脉功能不全129病因和病理生理瓣膜松弛管腔扩大瓣膜缺如肌泵无力130临床表现和诊断浅静脉曲张等彩色多普勒静脉造影（Valsalva试验）（分级）鉴别诊断深静脉血栓后遗症131治疗适应症术式132术式133术式134术式135术式136术式137深静脉血栓形成（DVT）138血栓形成循环血液中有形成份在血管内形成异常的血凝块；与血管壁、血小板、凝血和纤溶、血流变学等因素的变化相关。血栓类型深静脉血栓(DVT)，可发生在其它静脉(上肢、肝脏、脑静脉窦、视网膜、门静脉、肠系膜)。139静脉血栓形成：十九世纪中期，Virchow提出DVT形成的三大因素：即静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态。140危险因素1、手术/创伤2、制动3、恶性肿瘤4、妊娠5、口服避孕药物6、雌激素替代治疗7、狼疮抗凝物(LA)/或抗心磷脂抗体(ACA)8、中心静脉置管141临床表现病变发生在左侧下肢深静脉较右侧多2～3倍。（可能因左侧髂总静脉的行径较长，部分左髂部总静脉腔受右髂总动脉压迫的缘故）。下肢肿胀，疼痛，活动后加局，抬高患肢可缓解；严重者发生“股青肿”“股白肿”。142143临床表现血栓如发生于小腿，可出现homans征：将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛。Neuhofs征：挤压小腿引起疼痛。后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等。称为DVT后综合症（PTS).144诊断静脉超声：股、腘和腓肠静脉分叉部位，近端静脉压闭试验阳性。无创检查，对于近端和远端DVT的敏感性分别为95%和73%，总的特异性96%。静脉造影：腔内充盈缺损；有创检查。145静脉造影146治疗非手术治疗一般处理抗凝治疗溶栓治疗手术治疗147深静脉血栓并发症-肺栓塞148深静脉血栓后遗症１／３的ＤＶＴ病人在５年内发生严重ＰＴＳ149小结腹主动脉瘤病因-多种因素起弹力纤维与胶原纤维的损伤临床表现-腹部搏动性肿物诊断-病史、体检、彩色