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神经系统检查及诊断思路导言问病史和查体是建立良好医患关系、并进一步诊断疾病、规划健康生活的最有效途径。检查的主要作用就是验证来自病史派生的假设---威廉.兰道医学博士病史如何引导检查•在病史采集时可完成大部分神经系统检查。评估患者发音、言语和总体精神状况。检查患者的面部特征。检查眼球运动、眨眼、眼裂和虹膜的关系，以及眼球塌陷、突出的外观。检查面部运动的程度和表情，并注意任何不对称。观察患者如何吞咽唾液和呼吸。检查患者姿态，并观察是否有眼震及不自主运动。病史如何引导检查•虽然你必须为每一个患者做最基本的神经系统检查，但病史和初步观察最后会集中在特定系统:运动或感觉系统、脑神经或大脑功能。如果病史提示脊髓水平的病变，后续的感觉检查就要确定每一个皮节的感觉水平和检查肛周区骶部感觉丧失或保留的情况，如果病史提示脑损害，就要关注记忆检查，如失语失用和失认。再现病史过程中发现的触发或加重症状的情况：a.站立时头晕：检查直立性低血压b.肢体发作性麻木和刺痛、晕厥或怀疑癫痫：要求患者过度换气整整3分钟。c.爬楼梯无力：观察患者爬楼梯d.吞咽困难：让患者吞咽液体和固体e.病理性疲劳，特别是神经肌肉接头：让患者重复100次眼球运动，向上凝视1分钟后测量眼裂宽度。影响神经系统的疾病可以表现为精神、运动或感觉方面的症状和体征，也可以表现为躯体外观的异常神经系统疾病的症状和体征神经系统检查的步骤1、神经系统检查包括一系列简单、标准的步骤，每个步骤集中于一个特异的、可评价的目的，并且多数步骤检测的是已知的神经解剖环路。检查者常常选择如下检查：简单的活动、如瞳孔反射或手指屈曲复杂的活动，如行走、说话或书写特定的躯体外观：如头颅大小和形状2、检查者通过将每一步检查结果与“标准人群”相对比，判断检查结果属于正常、临界、还是不正常标准人群：与被检查拥有相似的年龄、性别、文化神经系统检查的步骤3、检查步骤：观察、询问、要求和操作a.通过观察可以检查患者躯体外观、自发和诱发行为b.通过询问可以检查患者精神状态和主观感觉c.通过要求和指令可以检查患者自主反应d.通过操作（如实施刺激）可有诱发反射和感觉神经系统检查的步骤神经系统体格检查主要六大内容：一、一般情况二、颅神经三、运动系统四、感觉系统五、反射六、自主神经系统六大内容一、一般情况（意识，言语功能，脑膜刺激征）二、颅神经（十二对颅神经）三、运动系统（肌力，肌张力，共济运动）四、感觉系统（浅感觉，深感觉，复合感觉）五、反射（深反射，浅反射，病理反射）六、自主神经系统一般情况：高级皮层功能•意识•语言•精神状态意识状态（分级）•清醒：对外界有正常的反应，对周围环境有良好的定向力，对事物有正确的判断力。•嗜睡：一种病理的睡眠状态，患者睡眠增多，能被轻刺激或言语唤醒，醒后定向力正常，能回答问题并能配合体检，但刺激停止后，又复入睡。•昏睡：需强刺激或高声呼唤才能唤醒，醒后能作简单、模糊的回答，刺激停止后又进入昏睡。•昏迷：–浅：对疼痛刺激尚有反应，眼球有浮动，角膜、瞳孔、吞咽咳嗽反射存在。–中：对强烈刺激尚有反应（如压眶等疼痛刺激），各种生理、病理反射减弱。–深：对任何强烈刺激均无反应，眼球固定，反射消失，生命中枢机能也减低。意识障碍的分级及鉴别要点分级对疼痛反应唤醒反应无意识自发动作腱反射对光反射生命体征嗜睡明显呼唤有存在存在稳定昏睡迟钝大声呼唤有存在存在稳定浅昏迷有无可有存在存在无变化中昏迷重刺激可有无很少弱迟钝轻度变化深昏迷无无无无消失显著变化特殊意识状态•谵妄：意识内容障碍，精神状态不正常，不能与周围环境建立正确的接触关系，定向力丧失，有错觉幻觉，常躁动不安。•闭锁综合征：又称去传出状态，为桥脑腹侧面病变导致锥体束受损，除I、II、III颅神经外其余颅神经功能障碍（四肢和桥脑及其以下脑神经均瘫痪），患者意识清楚，但仅能通过眼球运动和外界交流。言语障碍•言语障碍1、构音障碍：常由于软腭、唇、舌活动障碍，不自主运动，肌张力异常，舌肌萎缩等。2、失语：•运动性失语：能听懂但说不出，部位左额下回后部。•感觉性失语：能说但不能理解别人讲的话，部位左颞上回后部。•混合性失语：上述二者兼有之。•命名性失语：称呼物件及人名的能力丧失，但能叙述某物是如何使用的，部位左侧颞中及下回后部。•高级皮层功能精神状态有无幻觉、错觉，妄想、抑郁，焦虑、感情淡漠、沉默欣快，兴奋躁动，情绪不稳．理解力:患者是否能理解简单的问题和命令（1）1斤铁和1斤棉花那个重？放在水里捞起那个重（2）用左手摸右耳朵近记忆:首先告诉患者3个东西，请其记住，3－5分钟后让他回忆（如天空、旗杆、绵羊），或者提问早餐、午餐等。远记忆:询问他个人重大生活事件的发生时间(如结婚时间、大儿子出生日期)定向力时间、地点、人物定向力纪录方法:人物:“他是？”（可以是患者熟悉的人或者其他人）地点:“在什么地方？”、“你的家在什么地方？”时间:现在是什么时间？另外如生日等脑膜刺激征•常见于脑膜受刺激时，如蛛网膜下腔出血、病毒性、细菌性、结核性、真菌性脑膜炎等。–颈项强直–克尼格症：Kernig’sign–布鲁辛斯基症:Brudginski’sign颅神经检查1.嗅神经2.视神经3.动眼神经4.滑车神经5.三叉神经6.外展神经7.面神经8.位听神经9.舌咽神经10.迷走神经11.副神经12.舌下神经颅神经检查一、嗅神经嗅觉程度改变：鼻炎嗅觉性质改变：鼻咽部肿瘤或额部肿瘤二、视神经•功能：司视觉感受器：位于视网膜•视觉中枢：位于大脑枕叶•检查方法：包括视力、视野、眼底•视力：视力表黑曚、光感、手动、数指、减退•视野：眼球向前方正视时所能看到的空间范围（指测法，视野仪）•眼底：视乳头、血管、视网膜动眼、滑车、外展神经•检查方法–眼睑：注意两侧眼裂是否对称，有否眼睑下垂。–眼球：观察有无前突或下陷–眼球活动或眼震：嘱头不动，眼球随检查者手指上下左右，各方活动时有否眼球不自主有规律来回运动——眼震（眼震可分为水平，旋转和垂直相）–瞳孔：形态、大小，两侧是否等大等圆。•光反射：（直接、间接）•调节、辐辏反射：先向远处看，然后注视放在眼前仅数厘米远的物体应出现眼球内聚，瞳孔缩小动眼、滑车、外展神经•Ⅲ动眼神经（oculomotornerve）：支配提上睑肌、上直肌、内直肌、下直肌、下斜肌（向上向外作用）、瞳孔括约肌（动眼神经付交感纤维由艾魏氏核发出）•Ⅳ滑车神经（trochlearnerve）：支配上斜肌•Ⅵ外展神经（abductnerve）：支配外直肌动眼神经（受损时表现）上睑下垂，复视，外斜视，瞳孔散大，同侧光反应消失（直接间接均消失）。眼球不能向上、向内运动，向下运动受限。三叉神经•咀嚼肌运动•感觉分布–第一支（眼支）的感受器分布于下额部、上眼睑、角膜和鼻部–第二支（上颌支）的感受器分布于下眼睑、上颌、颊部和上唇–第三支（下颌支）的感受器分布于下唇及下颌部123三叉神经•检查方法–感觉：检查面部两侧第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支配区及面中间和周边的痛温触觉。–运动：请病人咬牙，触摸双侧咀嚼肌，张口观察下颌有否偏斜–反射：•角膜反射、下颌反射•临床意义–在三叉神经有刺激性病变时，可在三个分支的出面骨孔即眶上孔（眼支）、上颌孔（上颌支）和颏孔（下颌支）处有压痛点，按压时常可诱发疼痛，又称触发点、诱发点。–三叉神经痛常见的病因有牙根脓肿、龋齿、鼻窦炎或下颌关节病变、颅底损伤、肿瘤等面神经•功能：主要支配面部表情肌和分管舌前2/3味觉•检查方法：–运动：观察额纹、鼻唇沟，嘱病人做皱额，闭眼，露齿，鼓腮及吹口哨动作。–味觉：检查舌前2／3的味觉。•临床意义：–面神经麻痹分中枢型和周围型，中枢型常见于脑血管病变、肿瘤或炎症等；周围型可由寒冷刺激，耳部或脑膜感染、听神经纤维瘤等引起面神经损伤的临床表现（图片）•周围性面瘫中枢性面神经麻痹睑裂以上的面部表情肌由双侧上运动神经元支配位听神经•功能：包括耳蜗神经（司听觉）和前庭神经（司平衡）•感受器：位于内耳中枢：位于大脑颞叶•检查方法：–林尼（Rinne）试验–韦伯（Weber）试验–前庭神经功能检查：病人直立，两足并拢，两手向前平伸，观察病人睁眼、闭眼时能否站稳•临床意义：–眩晕–当一侧出现耳聋伴同侧的面神经、三叉神经损害，常提示病变侧听神经纤维瘤或颅底视网膜炎的可能。前庭功能受损时，患者睁眼站立摇晃不稳，闭目后倾倒，并常有眩晕、眼球震颤等舌咽及迷走神经•功能：舌咽神经司舌后1/3和咽部的一般感觉和味觉，并支配软腭和咽肌的运动；迷走神经司咽喉的感觉和运动•神经核：位于延髓•检查方法：–运动：观察声音有否嘶哑，带鼻音，有无饮水咳呛，观察悬雍垂及软腭的活动情况。（蛙田试验）–反射：咽反射–味觉：舌后1／3味觉为舌咽神经支配。•临床意义：–真性球麻痹见于脑干脑炎、多发性神经炎、脊髓灰质炎和鼻咽癌转移等–假性球麻痹见于两侧脑血管病变和脑炎等–出现吞咽困难，需要鼻饲、经皮胃造瘘等。舌咽、迷走神经损伤时临床表现•神经科重点检查咽喉部肌肉运动：声音嘶哑、说话鼻音，吞咽困难、饮水呛咳。病变侧软腭下垂、悬雍垂偏向健侧、病变侧咽反射消失（真性球麻痹，相当于下运动神经元损害）•而皮质脑干束受损时出现真性球麻痹（类似上运动神经元损害）咽反射存在，出现下颌反射副神经•功能：支配耸肩和转头动作的斜方肌和胸锁乳突肌•神经核：位于延髓和颈髓上段•检查方法：–转颈，耸肩检查胸销乳突肌和斜方肌肌力。•临床意义：–一侧副神经或核受损时，该侧肩下垂，耸肩无力，且头不能或无力转向对侧，见于副神经损伤和颈椎骨折等–一侧副神经核以上部位损伤时，仅有对侧肩下垂和耸肩困难，而转头正常，见于脑外伤、脑肿瘤和脑血管疾病运动神经元病舌下神经•功能：支配舌肌运动•神经核：位于延髓并受对侧大脑皮质运动区支配•检查方法：–让病人伸舌，观察伸出方向和有无舌肌萎缩。若有舌肌无力，偏向无力侧。•临床意义：–周围性舌下神经麻痹见于多发性神经炎和脊髓灰质炎。–中枢性舌下神经麻痹见于脑外伤、脑肿瘤和脑血管疾患等运动系统检查•肌容积（粗细、大小）•肌力•肌张力•共济功能•不自主运动•姿势和步态肌力检查–分级•0级：无肌肉收缩活动•1级：可看到或触到有肌肉收缩活动，但无关节活动•2级：所产生的动作不能胜过其肢体的重力•3级：可抵抗地心引力而活动•4级：稍能抵抗检查者的阻力•5级：正常肌力肌张力检查–检查方法：病人在完全放松情况下握住病人的肢体以不同速度和幅度来回活动，注意所感到的阻力。–异常表现：•肌张力高：–折刀样：上运动神经元瘫痪，典型：脑血管病–铅管样：见于锥体外系病变，如帕金森病–齿轮样：见于帕金森病•肌张力低：常见于下运动神经元瘫痪及小脑病变共济运动•共济运动：任何主动运动必须由主动肌、拮抗肌、协同肌及固定肌等四组肌肉的共同协调才能完成。•由前庭神经、视神经、深感觉、锥体外系参与作用动作才能得以协调与平衡。当上述结构发生病变协调动作即会出现障碍，称共济失调。•常用检查方法：观察患者日常生活中动作指鼻试验(fingernosetest)指指试验(ringerfingertest)轮替动作(alternatemotion)跟－膝－胫试验(heel-knee-tibiatest)闭目难立征（Romberg征）不自主运动•不随意运动检查：随意肌不自主地收缩所发生的一些无目的的异常动作。–震颤•1、静止性震颤•2、老年性震颤•3、动作性震颤•4、扑翼样震颤–舞蹈样运动–手足徐动–痉挛斜颈–偏身投掷–扭转痉挛姿势和步态•痉挛性偏瘫步态：脑血管病常见•痉挛性截瘫步态•慌张步态：帕金森病•小脑性步态：宽基底•肌病步态（鸭步）：常见于肌营养不良的患者。感觉系统•浅感觉•深感觉•复合感觉感觉功能检查•感觉要求自身二侧比较，远端和近端比较，在病人较安静配合的情况下仔细检查，检查部位暴露良好•浅感觉（1）痛觉：用大头针轻刺皮肤，每次轻重程度尽量一致。（2）触觉：用棉絮在皮肤上轻轻掠过。（3）温度觉：冷水0－10℃，温水中捞月0－50℃交叉地接触病人皮肤。•深感觉–位置觉：检查者以5°左右的幅度，轻轻移动病人的手指和足趾关节，