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肿瘤患者的营养治疗临床营养科李小敏背景恶性肿瘤是当前危害人类健康的主要疾病之一，其发病有不断增加的趋势，目前已占人类死亡原因的第二位，占我国城市地区居民死因第一位！约31%-87%的恶性肿瘤患者存在营养不良。约15%的恶性肿瘤确诊时已出现体重下降研究报道约20％的恶性肿瘤病人的直接死亡原因是因为营养不良，而不是疾病本身1.KapilUNayarD,ChatudruediS,etal.Assessmentofnutritionalstatusofhospitalizedpatients［J］.TropicalGastroenterol.1994,15(3):1351442.《临床诊疗指南》肠外肠内营养学分册2008版3.中国卫生事业发展情况统计公报多数肿瘤患者的病情进展过程中，往往表现为不可逆的食欲下降、体重丢失、营养状况恶化、直至最后患者死亡，这就是肿瘤恶液质。恶液质常伴发于慢性疾病，其中恶性肿瘤的恶液质发病率高，有报道，进展期肿瘤约60%-80%出现恶液质，实际上，恶液质在肿瘤生长的早期阶段即可出现。恶液质并不是指传统思想上的枯瘦如柴、病入膏肓，及时发现、越早干预，治疗效果越好。《肿瘤恶液质营养治疗指南》肿瘤代谢与营养电子杂志2015;2(3):27-31肿瘤恶液质的定义•恶液质比较公认的的定义是：在2011年肿瘤恶液质国际共识中提出的•以持续性骨骼肌丢失（伴有或不伴有脂肪组织丢失）为特征，不能被常规营养支持完全缓解，逐步导致功能损伤的多因素综合征。•该定义三大最重要的特点：骨骼肌持续丢失、常规营养支持不能完全缓解、功能损伤•核心表现：骨骼肌持续丢失•病历生理改变：蛋白质（肌肉蛋白）过度分解•外在表现：体重丢失、乏力•当患者的体重丢失大于稳定体重的30%时，则死亡开始出现，而且不可避免。《肿瘤恶液质营养治疗指南》肿瘤代谢与营养电子杂志2015;2(3):27-31肿瘤恶液质的临床分期恶液质分期临床表现恶液质前期厌食、代谢改变；如果有体重丢失则不超过5%恶液质期6个月内体重丢失大于5%（排除单纯饥饿）；或者BMI＜18.5kg/m²同时体重丢失大于2%；或者四肢骨骼肌指数符合肌肉减少症诊断标准（男性＜7.26kg/m²；女性＜5.45kg/m²），同时体重丢失大于2%；常有摄食减少或系统性的炎症恶液质难治期肿瘤持续进展，对治疗无反应，活跃的分解代谢，体重持续丢失无法纠正。WHO体力评分3或4分，生存期预计不足3个月进展风险取决于肿瘤类型和分期、系统性炎症的存在、低摄入量、对抗癌治疗的无反应《肿瘤恶液质营养治疗指南》肿瘤代谢与营养电子杂志2015;2(3):27-31肿瘤恶液质的发生机制•目前认为肿瘤恶液质是油肿瘤因素、机体因素、肿瘤和机体的相互作用而导致机体厌食，糖类、蛋白质、脂肪代谢紊乱引起的代谢综合征。1、厌食食欲丧失是恶性肿瘤病人常见症状，也是引起肿瘤病人营养不良的主要因素之一。2、代谢异常（1）蛋白质和氨基酸代谢，主要表现为骨骼肌蛋白分解增加和合成减少，蛋白质转换率升高，低蛋白血症，急性期反应蛋白升高血浆氨基酸谱异常以及机体呈现负氮平衡。《癌性恶病质发生机制及防治对策》中国实用外科杂志2015;35(1):36-39代谢异常（2）脂类代谢改变：主要是脂肪动员增加，脂肪合成减少，脂肪转换率增加，高甘油三脂血症。（3）糖类代谢改变：主要是糖酵解增强，葡萄糖氧化和利用降低，糖异生增强，胰岛素抵抗。（4）能量消耗变化：机体代谢率增高，是导致机体进行性热卡缺乏和自身组织不断消耗，最终导致恶液质的主要原因之一。（5）炎性介质及其它调控因子的作用：在肿瘤的发生过程中，慢性炎症起着重要的作用，肿瘤细胞的生长、凋亡逃避、血管新生及转移都可能依赖于促炎因子的产生。《癌性恶病质发生机制及防治对策》中国实用外科杂志2015;35(1):36-39•在恶液质前期及恶液质期，营养支持不仅可以增加患者能量及各种营养素的摄入，改善患者营养状况，还可以调节肿瘤患者的异常代谢，有益于抗肿瘤治疗。•从临床结局来看，营养支持能提高患者生活质量，甚至延长生存期。而在难治性恶液质期，尽管营养治疗可能无法完全逆转其体重丢失及代谢异常，且要考虑营养支持带来的风险和负担可能超过其潜在的益处，但部分营养的摄入仍可能改善患者生活质量，并给患者及家属带来安慰。•恶液质营养治疗的最终目标是逆转体重丢失和肌肉丢失；对难治性恶液质主要是减轻恶液质相关症状、提高整体生活质量。《肿瘤恶液质营养治疗指南》肿瘤代谢与营养电子杂志2015;2(3):27-31肿瘤患者的营养支持肿瘤患者营养不良的危害术后死亡率和并发症的发生率升高放化疗不良反应发生率和抑郁症发生率升高对抗癌治疗的耐受性降低，疗效降低住院时间延长和短期内再入院增多严重的影响患者的生活质量，甚至缩短其生存期•Bosaeus,ESMOSymposium,Mar2009•Ravasco,ESMOSymposium,Mar2009•《临床诊疗指南》肠外肠内营养学分册（2008版）肿瘤营养疗法肿瘤营养疗法是与手术、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗等疗法并重的另外一种治疗方法。当营养支持不仅仅是补充营养素不足，而是被赋予治疗营养不良、调节代谢、调理免疫等使命时，营养支持则升华为营养治疗。营养疗法贯穿于肿瘤治疗的全过程，融汇于其它治疗方法之中。肿瘤营养疗法（cancernutritiontherapy，CNT)是计划、实施、评价营养干预，以治疗肿瘤及其并发症或身体状况，从而改善肿瘤患者预后的过程，包括营养诊断（筛查/评估）、营养干预、疗效评价（包括随访）三个阶段。石汉平中国肿瘤临床.2014;41(18):1141-5第一阶段营养诊断尚缺乏统一标准；中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会综合现有的营养不良诊断方法，分析不同方法的适用范围，遵循集成创新的原则，提出营养不良的三级诊断体系。营养不良的三级诊断及其干预流程图•幻大湘雅二医院&K«r4Xbr«^UMdalUVJwi^-••••參A肿瘌中心主观全面评价方法SGA第二阶段营养干预指南推荐•美国肿瘤学会知情选择指导中指出对于大多数进展期肿瘤患者需要调整饮食模式以适应营养需求，可以有效控制症状及不良反应。对于患者不能摄入足够固体食物满足营养需求时，建议补充营养剂。•肠内营养指从消化道给予特殊医学用途食品，途径包括口服及管饲，后者有鼻胃管、鼻肠管、PEG、PEJ等。《肿瘤恶液质营养治疗指南》肿瘤代谢与营养电子杂志2015;2(3):27-31肿瘤患者的肠内营养以下三种情况建议给予肠内营养从而提高或维持营养状况：1、摄入不足导致的体重丢失；2、预计7天不能进食；3、超过10天进食量不足每日消耗量60%。另外，对于无法治愈的患者，只要患者同意，并且未进入濒死阶段，建议给予肠内营养以减轻症状。《肿瘤恶液质营养治疗指南》肿瘤代谢与营养电子杂志2015;2(3):27-31肿瘤患者的肠外营养•肠外营养有营养不良的肿瘤患者，在进行化疗的同时，如果无法实施肠内营养，建议给予TPN或补充性肠外营养（supplementalparenteralnutrition，SPN）针对进展期肿瘤患者，PN在极少数情况下需要应用，大部分情况不推荐使用，特别是对于难治性恶液质，PN所带来的不良反应往往大于益处。《肿瘤恶液质营养治疗指南》肿瘤代谢与营养电子杂志2015;2(3):27-31CNT并非仅仅提供能量及营养素、治疗营养不良，其更加重要的目标在于调节代谢、控制肿瘤。基本要求：满足90%液体目标需求、≥70%(70%〜90%)能量目标需求、100%蛋白质目标需求及100%微量营养素目标需求，即要求四达标；最终目标：调节异常代谢、改善免疫功能、控制疾病（如肿瘤）、提高生活质量、延长生存时间。肿瘤患者营养治疗的目标营养支持原则一、评估病情：决定能量供给、营养时机、支持途径二、关注营养底物对患者机体的影响三、根据患者器官功能调整营养供给四、监测营养的耐受情况、营养的并发症、营养的效果，调整、优化营养支持方案每日能量需要量每日蛋白质需要量三大产能营养素供能比营养干预五阶梯模式当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3〜5天时，应该选择上一阶梯。营养干预五阶梯模式中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会•幻湘雅二医院&K«r4Xbr«^UMdalU肿瘌中心肠内营养制剂选择金字塔糖盐水或米汤短肽类或氨基酸类辅以胃肠道动力药物益生菌制剂整蛋白制剂高能型肺病型糖尿病型——中长效胰岛素控制血糖匀浆及混合奶肿瘤组织的代谢特点葡萄糖是肿瘤细胞的主要代谢底物肿瘤对脂肪的利用能力比较差(缺乏脂肪酸和酮体降解所需的酶)ESPEN指南:癌症患者50%的能量应由脂质供能1.ESPENPNGuidelinesforNonsurgicalOncology,Aug20092.Bongaertsetal.MedicalHypotheses.67,1213–1222,20063.Daly,J.M.;JPEN14(5),1990,DeBlaauw,IClin.Nutr.,19974.Laviano,A.Nutrition,19965.Holm,E.:KargerVerlag,Basel,1991,Rossi-Fanelli,FJPEN,1991肿瘤营养治疗原则专家观点：•肿瘤细胞采用葡萄糖酵解的方式获取能量，为限制营养治疗对肿瘤细胞的营养作用，提出：对肿瘤患者应采用高脂肪、低糖配方。•使用免疫营养物质，有利于化疗、放疗的作用。1，21.TorosianMH,MullenJL,MillerEE，etal.Adjuvant,pulsetotalparenteralnutrition,andtumorresponsetocycle-specificandcycle-nonspecificchemotherapy.Surgery,1983,94;291-295.2.FietkauR.Principlesoffeedingcancerpatientsviaenteralorparenteralnutritionduringradiotherapy.StrahlentherOnkol,1998,174(SupplⅢ);47-51.特殊营养素的应用1、ω-3PUFA炎症反应在恶液质的发生发展中起作用，尤其在体重丢失肿瘤患者中炎症进程非常强烈，炎症状态所介导的高分解代谢大量消耗了患者的营养摄入。•二十碳五烯酸(EPA)具有抗炎，降低蛋白水解诱导因子(PIF)产生，阻止骨骼肌分解的效果。美国肠外肠内营养学会(ASPEN)指南推荐使用。2、支链氨基酸BCAA抑制蛋白分解，同时促进蛋白合成，具有改善食欲缺乏的效果。3、L-左旋肉碱一项研究对12名进展期肿瘤患者每天给予肉碱6g，连续4周，发现肉碱可改善患者食欲、瘦体组织和疲倦。4、谷氨酰胺肠道粘膜的特殊能源，可以刺激肠道的固有粘膜免疫，对维护肠道的正常生理结构、维护肠道吸收和屏障功能、防止细菌和毒素移位具有重要意义。《肿瘤恶液质营养治疗指南》肿瘤代谢与营养电子杂志2015;2(3):27-31外源营养基质不足，肿瘤仍能从体内不断获取所需营养物质提供足够营养物质，肿瘤细胞仍基本按其生物学特性而增殖无临床资料表明营养治疗可导致肿瘤细胞生长速度加快支持对肿瘤患者进行营养治疗，而且应当早期干预营养治疗不会促进肿瘤生长（结论）ESPENPNGuidelinesonNon-surgicalOncology,Aug2009有证据表明营养支持(EN&PN)不会刺激肿瘤增值，生存资料似乎显示营养支持有获益，或者，至少不会使预后恶化Bossola,ESMOSymposium,Mar2009多学科联合治疗•尽管营养支持能增加能量的摄入到一定程度并且可持续一定的时间，但是它并不能解决根本的分解代谢问题。以营养支持来削弱肿瘤诱导的分解反应的作用是有限的。而药物治疗可减少厌食，削弱全身性炎症，减少骨骼肌肉分解代谢或刺激肌肉蛋白合成代谢，从而可能会减缓消耗的进程。•因此，预防及改善肿瘤恶液质可能需要多学科联合的方式和更早开始的