经皮肾镜激光碎石术护理查房

经皮肾镜输尿管结石激光碎石术护理查房2017-04-19输尿管结石概述输尿管结石绝大多数来源于肾脏。多为单侧结石，多发生于中年，男性较女性为高结石成因及成分与肾结石相似.结石常见于以下部位：①肾盂输尿管连接部;②输尿管跨越髂血管部位;③女性输尿管经过子宫阔韧带的基底部，男性输精管跨越输尿管处;④输尿管膀胱壁段包括膀胱开口处。主要的继发病变有尿路梗阻，感染和上皮损伤、癌变等，较大或表面粗糙的结石，易嵌顿于输尿管狭窄部位致严重梗阻，肾功能损害，严重的双侧输尿管结石甚至引起肾功能衰竭.发病因素1、流行病学因素：性别和年龄：尿石症的人群发病率为2%-3%，好发年龄为25-40岁。；职业：高温作业、飞行员、海员、外科医生、办公室工作人员发病率较高；地理环境和气候：尿石症的发病有明显的地区差异，山区、沙漠、热带和亚热带地区发病率较高；营养和饮食：营养成分与饮食结构对尿石症的形成有重要影响，营养状况好、动物蛋白摄入过多时，易形成肾结石;营养状况差、动物蛋白摄入过少时形成膀胱结石；水分排出：水分排出过多，与尿结石的形成有关；疾病：有些尿结石的形成与遗传有关。发病因素2、尿液因素尿液中形成结石的物质增加：尿液中钙、草酸或尿酸量增加;尿pH改变：在碱性尿中易形成磷酸盐及磷酸镁铵沉淀；在酸性尿中易形成尿酸结石和胱氨酸结晶;尿酸浓缩：尿中盐类和有机物质的浓度增高；④尿中抑制晶体形成的物质不足3、泌尿系统局部因素尿液淤滞：由于机械性因素导致的尿路梗阻、尿动力学改变、肾下垂等原因均可引起尿液淤滞，促使结石形成；尿路感染；尿路异物：长期留置尿管可成为结石的核心而形成结石。输尿管结石临床表现1.疼痛、常合并恶心呕吐输尿管结石引起肾绞痛，是由于结石引起梗阻致使肾盂压力增高、输尿管平滑肌痉挛引起肾绞痛。上尿路结石常伴有恶心、呕吐、腹胀等消化道症状，是由于肾脏和胃肠的神经支配都是源于腹腔神经节的缘故。2.血尿多在绞痛时出现，常为镜下血尿。3.结石梗阻合并感染时腰痛加重，并可出现寒战、高热和膀胱刺激症状，伴有严重肾盂积水时，可触及腹部肿块。实验室检查1.B超检查：作为泌尿系结石的常规检查方法2.尿液分析：尿检可有大量红细胞，合并感染时尿中有脓细胞及细菌。3.尿路平片：阳性结石在输尿管行径区可见密度增高的影像。4.静脉肾盂造影：可确定结石的部位、有无梗阻及梗阻程度、对侧肾功能是否良好；可了解有无阴性结石。经皮肾镜技术的定义经皮肾镜技术(PCNL)是腔内泌尿外科手术的一个重要部分，在治疗上尿路结石方面，与输尿管镜技术及体外冲击波碎石共同成为现代主要的治疗方法，已彻底改变了传统开放手术的外科治疗方式。通过经皮肾镜术、输尿管镜取石术及体外冲击波碎石术等综合处理方法，可以使90%以上肾结石可以免除开放性手术。经皮肾镜示意图经皮肾镜术后肾造瘘管示意图经皮肾镜取石术的适应证广义的讲，所有不能排出的肾结石都是用PCNL的适应证。下列几种要首选经皮肾镜：1.大于2.5cm的肾结石，尤其是铸型结石。2.复杂肾结石、有症状的肾盏憩室结石、肾内型肾盂合并连接部狭窄的结石等。3.胱氨酸结石、ESWL无效的一种草酸钙结石。4.输尿管上段或连接部狭窄。5.取肾盂、输尿管上段的异物。经皮肾镜的禁忌症1.不能控制的凝血功能障碍；服用阿司匹林、华法林等抗凝药物者，需停药２－４周以上，复查凝血功能正常才可以进行手术。2.严重心、肺功能不全、无法承受手术者。3.重度糖尿病和高血压未纠正者。4.结石合并同侧肿瘤。5.急性感染或有肾结核者不宜行PCNL。6.严重慢性肝、肾功能不全者，应注意出血倾向。7.未控制好的尿路感染。病史简介床号：4639姓名：张井波性别：男年龄：46岁住院号：10344021主诉：左侧腰痛一周余入院时间：2017-04-08入院诊断：左输尿管结石、左肾积水病史简介现病史：患者一周前无明显诱因下出现左侧腰部疼痛不适，不放射性，间歇发作，可自行缓解，无恶心、呕吐，无尿频、尿痛，无肉眼血尿，后至盐城二院查B示：左侧输尿管结石、左肾积水。现为进一步治疗来院。门诊拟左侧输原带结石、左肾积水收住入院。病程中，惠者无畏寒。发热，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促，饮食、睡眠欠佳，大便正常，小便如述，体重无明显下降。既往史否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，“高血压”病史１周，目前口服缬沙担，１０年前行胆食切除术，无药物、食品过敏史。预防接种史随社会进行。个人史：出生并生长于原籍，否认血吸虫疫水疫区接触史，否认工业毒物。粉尘、放射性物质等接触史，无吸烟饮酒嗜好，否认性病冶游史。适龄婚配，１子，均体健。家族史：否认高血压、糖尿病及肿瘤等病史。遗传史：否认血友病等遗传病等病史。病史简介生命体征:体温36.8℃脉搏78次/分呼吸17次/分血压130/95mmHg饮食:普食睡眠：睡眠可二便：正常自理能力：正常精神状态：一般心理状态：焦虑社交能力：希望与人交往对疾病认识：不了解疾病相关知识病程患者入院后积极完善相关检查，于2017-04-11于全麻下行“经皮肾镜输尿管结石激光碎石术”术毕回房，予双腔鼻导管吸氧、床边心电监护，肾造瘘管在位畅，导尿管在位畅，协助其去枕平卧位，指导其床上活动四肢、踝泵运动的方法，禁食，密切观察生命体征，医嘱予抗炎化痰护胃营养对症治疗。术后一日遵医嘱予停吸氧、心电监护，停禁食改半流质。术后6日遵医嘱予持续膀胱冲洗。术前护理诊断1.疼痛：与梗阻存在或结石活动刺激有关。2.焦虑：与担心疾病及预后有关。3.知识缺乏：缺乏疾病及手术相关知识。术前护理措施疼痛与梗阻存在或结石活动刺激有关1.嘱患者卧床休息、深呼吸、肌肉放松以减轻疼痛。2.大量饮水，每日饮水量3000ml以上，以增加尿量，保证每日尿量在2000ml以上。3.给患者提供一个安静、舒适的环境。4.密切观察疼痛的性质、部位。5.转移患者的注意力，如听音乐、看电视等。6.遵医嘱给予药物止疼。术前护理措施焦虑：与担心疾病及预后有关。1.评估患者焦虑的原因及程度。2.主动介绍病区环境，提供安全、安静、舒适的休息环境，介绍病友之间互相认识减轻陌生感。3.向患者讲解疾病的相关知识、手术的必要性和方法，介绍成功病例，增强其信心。4.主动与患者沟通，耐心听取患者主诉，针对性的进行心理安慰。5.向患者介绍疾病发生、发展、预后。术前护理措施知识缺乏：缺乏疾病及手术相关知识。1.向患者及家属讲解疾病的相关知识。2.讲解手术治疗的方法，做好术前准备，解释术前禁食及胃肠道准备的方法。3.教会患者深呼吸及有效咳嗽的方法，告知其目的及意义，防止术后发生肺部感染。4.向患者及家属讲解术后饮食、活动及放置各种引流管的目的及注意事项。术后护理诊断疼痛：与手术创伤有关有引流低效的可能：与留置各种引流管有关。排尿形态的改变：与术后留置导尿管有关。潜在并发症：出血、尿漏、周围脏器的损伤。有感染的危险：与留置导尿管引起的尿路感染、造瘘口感染有关。有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关。活动无耐力：与手术出血，长期卧床有关。焦虑:与担心手术是否成功有关。知识缺乏：缺乏术后康复，锻炼和保健知识。术后护理措施疼痛：与手术创伤有关1.妥善固定引流管，避免牵拉引起患者疼痛。2.给患者提供一个安静、舒适的环境。3.密切观察疼痛的性质、部位。4.转移患者的注意力。5.遵医嘱给予止痛药。术后护理措施有引流低效的可能：与留置各种引流管有关。1.妥善固定:妥善固定引流管,防止造瘘管脱落。引流袋位置不得高于造瘘口平面,防止管腔受压、扭曲或逆流。指导患者翻身前先将管留出一定的长度,然后再转向对侧,下床或活动时必须先将造瘘管拿好。保证肾造瘘固定在位,对于预防术后肾周血肿、炎性囊肿等并发症有重要意义,尤其对于需要二期手术的患者。术后护理措施2.密切观察:密切观察造瘘管及导尿管引流液及尿液的颜色、性质、量,准确记录。经皮肾镜取石术可有暂时性血尿。一般出血量不多,并逐渐减少,尿液于1～3d内由红渐转清,无需特殊处理。应耐心向病人解释,消除顾虑。如引流液呈鲜红色,量有增无减,多为肾实质较大血管损伤出血,应嘱病人卧床休息,及时报告医生,并立即夹闭肾造瘘管5～10min后再观察血尿有无停止,注意保持造瘘管口敷料干燥、清洁,发现有渗出及时更换。术后护理措施3.保持肾造瘘管通畅:术后注意保持引流通畅,观察有无血块、碎石堵塞注意倾听病人主诉,有无腰部胀痛。若发现肾造瘘管引流不畅除用手指向远端挤压管道外,可在无菌操作下应用0.9%生理盐水缓慢冲洗,以免造成肾脏损伤。肾造瘘管一般在术后5～7d拔除。术后护理措施排尿形态的改变：与术后留置导尿管有关。1.妥善固定尿管，避免扭曲弯折及滑脱。2.观察尿液的颜色性质及量，定时挤捏尿管，防止堵塞。3.肛门排气后，指导患者多饮水，大于2500ml／日。4.每日会阴护理Bid,每周更换引流袋一次，保持会阴部清洁，向患者家属讲解留置尿管的重要性。术后护理措施潜在并发症：出血、尿漏、周围脏器的损伤。1.出血：术后出现血尿多与手术刺激、术中碎石排出损伤输尿管粘膜有关。鼓励病人多饮水。遵医嘱给予止血药、静脉补充液体后血尿逐渐消失。若术后引流液较红，估计为肾内有静脉出血时，千万不要因为怕血块出现而用注射器抽吸和反复冲洗。而应将造瘘管夹住，观察一段时间。如血压，心率等正常，腰部胀痛不明显，半小时左右后，可将瘘管夹放开，主要让肾收集系统的内压增高而止血。2.尿漏：多由于造瘘管引流不畅所致。注意观察有无血块、碎石堵塞。保持肾穿刺处皮肤及敷料干燥,每日更换敷料并固定好引流管,防止管道脱落。术后护理措施3.周围器官的损伤胸膜损伤：术后严密观察呼吸情况，有无胸痛、呼吸困难，及时报告医生，放置闭式胸腔引流管，引流胸腔的气、水和血。肝脾损伤：如果在建立肾通道中，经过肝脏时，一般后果并不严重，除非在扩张中将肝内大的血管损伤。发现肝脏受创而未出现大出血时，应行逆行输尿管插管引流。结肠损伤：造成损伤的器官,相对常见的是结肠。结肠损伤后最严重的是出现感染。术后体征：腹痛、反跳痛、腹肌紧张。可给与抗生素、禁食等处理。术后护理措施有感染的危险：与留置导尿管引起的尿路感染、造瘘口感染有关。1.留置导尿管期间,嘱患者多饮水。2.按无菌技术做好管道的护理,保持肾内低压和留置导尿管及造瘘管的通畅。3.保持会阴部清洁。4.合理使用抗生素。术后护理措施有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关。1.保持床单元整洁干燥，指导患者穿柔软宽松的衣服。2.观察皮肤情况，定时协助患者变换体位。3.保持局部皮肤清洁干燥，避免持续受压。4.加强营养，增强机体抵抗力。术后护理措施活动无耐力：与手术出血，长期卧床有关。1.鼓励患者能耐受的活动范围内，早期下床活动2.指导患者使用床栏扶手等辅助设施，以节省体力和避免摔跤。3.鼓励患者树立信心，尽可能进行日常生活自理4.增加营养，少量多餐，多食补血的食物及水果。术后护理措施焦虑:与担心手术是否成功有关。术后给予病人及家属心理上的支持，解释术后恢复过程。术后疼痛，胃肠功能不全，各种引流管的安放都为暂时性的。若积极配合治疗和护理可加快康复。术后护理措施知识缺乏：缺乏术后康复，锻炼和保健知识。1饮食指导：指导病人肛门未排气前禁食禁饮，并保持口腔清洁，早晚刷牙一次。2.肛门排气后多饮水，每天1500~3000ml,，多食水果蔬菜，保持大便通畅。3.活动指导：术后取去枕平卧位6小时，六小时后血压平稳可睡枕头定时翻身每2小时一次，术后三天应卧床休息。健康教育1、大量饮水成人保持每日尿量在2000ml以上，尤其是睡前及半夜饮水，效果更好。2、活动与休息有结石的病人在饮水后多活动，以利结石排出。3、解除局部因素尽早解除尿路梗阻、感染、异物等因素，可减少结石形成。4、饮食指导根据所患结石成分调节饮食。含钙结石者宜使用含纤维丰富的食物，限制含钙、草酸成分多的食物，如牛奶，奶制品，豆制品，巧克力，坚果等含钙高；浓茶，番茄，菠菜，土豆