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利州区人民医院医疗质量管理与安全管理工作记录科室：手术室年度：2013年医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长：成员；质控员：科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。具体职责分工：：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。：负责对科室的护理质量进行检查和考核。2013年度科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、麻醉医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、麻醉药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。2．加强医疗质量关键环节的管理。3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。（二）病历书写1.《病历书写规范》的再学习和再领会；2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3.麻醉医生查房的及时性和记录内容的规范性；4.治疗知情同意记录的规范性（包括特殊检查、治疗的知情同意谈话记录）；5.治疗的合理性（特别是抗精神病药的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，精神、麻醉处方的合格率等）；（三）护理及医院感染管理1．各班职责落实情况；2．手术室管理情况：是否安静、整洁、无菌、安全；3．护理文书书写的规范性；4．急救药品、器械的管理；5．医院感染突发事件应急处理能力；6．医院感染散发病历报告落实情况；7．清洁、消毒、灭菌执行情况；8．手卫生与自身防护落实；9．一次性无菌物品是否按规范使用；10．医疗废物的管理；11．加强医院感染预防与控制的各项工作。二、改进措施1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等‘3、每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。4．每季度组织技能操作考核。5．加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人6．提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每季度进行业务学习一次，疑难病例讨论两次。科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期2012、4、30检查人员仇文才、林小姩主要检查内容科室日常突出问题科室自查存在的问题1、医疗垃圾袋里混有生活垃圾责任人：清洁工2、对科室护士进行考核，输液存在问题（棉签蘸消毒液过饱和，一次排气不成功）责任人：林小姩3、手术室管理不严格，出现穿工作服入手术室的情况责任人：林小姩改进措施1、加强责任心及自觉执行意识教育2、对护士进行规范化操作培训3、培养科室人员无菌观念，严格无菌操作上个月整改效果质控员签字林小姩2012年4月30日科主任签字仇文才2012年4月30日科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期2012、5、20检查人员仇文才、林小姩主要检查内容病历书写科室自查存在的问题1、手术清点记录单出现漏填、漏签字现象责任人：林小姩2、无麻醉术前、术后访视记录责任人：仇文才3、手术标本无存放点责任人：林小姩改进措施1、立即提供术前、术后访视记录交医务科印刷；2、定期检查病历，发现一处手术清点单问题处5元罚款3、建造手术标本临时存放点上个月整改效果1、医疗垃圾分类明确2、护士输液较前明显规范3、本月未发现穿工作服出入手术室情况质控员签字林小姩2012年5月30日科主任签字仇文才2012年5月30日科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期2012、6、30检查人员仇文才、林小姩主要检查内容科室资料科室自查存在的问题1、无手术标本登记本责任人：林小姩2、手术登记较简单，不规范责任人：仇文才3、个别护士未注册，科室人员档案未建立责任人：林小姩改进措施1、立即提供手术标本登记表交医务科印刷；2、制定手术登记表填表模版，交医务科给各科室手术医师培训3、完善科室人员档案，未注册的告知本人，及早注册上个月整改效果1、本月病历检查均有麻醉术前、术后访视记录，手术清点单填写符合标准2、手术标本有固定临时存放点质控员签字林小姩2012年6月30日科主任签字仇文才2012年6月30日科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期2012、7、30检查人员仇文才、林小姩主要检查内容科室合理布局科室自查存在的问题1、无手术室污物通道责任人：院领导2、无更衣室责任人：林小姩4、空调与手术床摆放位置不好，致病人手术头部着风责任人：林小姩改进措施1、立即书写污物通道重要性报告上报院务会；2、整理储物间，隔出更衣室3、调整手术床的位置，合理布局上个月整改效果1、开始实行手术标本登记2、手术登记情况明显改善，无漏填项3、科室人员档案已建立，但部分员工未完成体检质控员签字林小姩2012年7月30日科主任签字仇文才2012年7月30日科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期2012、8、30检查人员仇文才、林小姩主要检查内容知情谈话制度的落实科室自查存在的问题1、对知情谈话重要性认识不足。责任人：仇文才2、知情谈话做得不到位，不及时。责任人：仇文才3、谈话的技巧掌握不够。责任人：仇文才改进措施1、加强相关法律法规的学习，提高认识。2、加强学习，掌握谈话的技巧。3、对每一个病人都要有谈话的意识，谈话的责任。上个月整改效果1、开通了手术室污物通道（因条件限制，拟做暂时）2、有手术室更衣室，较整洁，但与储物架一起存在院感风险，再次上报院务会，尽力设计改造3、手术床头位置与空调成90°角摆放质控员签字林小姩2012年8月30日科主任签字仇文才2012年8月30日科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期2012、9、30检查人员仇文才、林小姩主要检查内容查对制度的落实科室自查存在的问题1、科室摆药未做到双人核对。责任人：仇文才2、医护人员使用麻醉、抢救药品时未做到双人核对。责任人：仇文才3、未查对病人信息，容易出现医疗风险责任人：林小姩改进措施1、取消手术室摆药2、加强标识的使用，特别是碗带，常规手术患者无腕带禁止接入手术室。3、加强工作责任心，严格执行操作规程上个月整改效果术前谈话技巧增强，讲解更加深入、易懂，医患关系明显改善质控员签字林小姩2012年9月30日科主任签字仇文才2012年9月30日科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期2012、10、30检查人员仇文才、林小姩主要检查内容手术室设备改进科室自查存在的问题1、心电监护仪较旧，并出现报错，血氧无法测及。责任人：院领导2、手术无影灯时常冒火星，严重威胁手术安全。责任人：仇文才3、空气消毒机老化，消毒不合格责任人：院领导改进措施1、填写设备可行性报告交医务科，申请维修、更换设备上个月整改效果1、手术患者确认较严格，降低了手术风险2、科室取消摆药后未出现缺药、催药现象质控员签字林小姩2012年10月30日科主任签字仇文才2012年10月30日科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容科室自查存在的问题改进措施上个月整改效果质控员签字年月日科主任签字年月日