疟疾诊断和治疗

疟疾诊断和治疗钟祥市疾控中心史晓华内容1、疟疾症状2、诊断及鉴别诊断3、治疗感染疟疾的途径1.按蚊叮刺；2.输血一些低原虫血症者虽常规血片检查阴性，但输血后仍可使受血者感染发病。此种感染者无红细胞外期，受染后潜伏期短，抗红细胞内期药物疗效好，与蚊叮咬感染有所不同3.胎盘带虫或患疟孕妇的疟原虫可通过有损伤的胎盘进入胎儿，或在围产期通过羊水、产道损伤进入有损伤的胎儿体内，引起早产，流产，死产或新生儿疟疾一、临床症状潜伏期疟疾的潜伏期一般为9-30天。潜伏期患者一般不表现症状。前驱期1-3天，患者自觉畏寒，发热伴疲劳、头痛、头昏、畏寒、低热、四肢酸痛、全身不适等。发作期典型的疟疾发作包括周期性的寒颤、发热和出汗退热三个连续的阶段，整个发作历时6-10小时，发作多见于午后和傍晚。发作的基本动因是患者血液中的疟原虫需达到一定数量，即发热阈值。发热阈值因疟原虫种、株、患者的免疫力的差异而不同。间日疟原虫为10-500个/μl血，恶性疟原虫为500-1300个/μl血。寒颤期常延续数分种至2小时不等。患者始感四肢和背部发冷，轻者畏寒，重者寒颤。面色苍白、口唇等发绀，同时伴剧烈头痛、肌肉和关节酸痛，恶心、呕吐常见，体温开始迅速上升。发热期发冷、寒颤消失，口唇等发绀亦随之消退，脸色潮红，周身燥热，结膜充血，口渴，头痛加剧，常伴恶心、呕吐，呼吸急促，脉宏大，体温常可达40℃以上。患儿，特别是5岁以下的患儿甚至出现谵妄，惊厥等症。此期一般持续2-4小时。出汗期患者大汗淋漓。始为面颊部和双手微汗，继而波及全身，衣被尽湿，体温迅速下降，甚至有降至35℃者。发热时的各种症状随之消失，患者顿感通体舒适，惟乏力疲劳，常安然入睡。此期一般持续1-4小时。反复发作患者症状较轻，发作二、三次后症状趋重，但在多次、反复发作后症状又渐次减轻，甚至仅出现周期性的微寒、低热伴头痛、四肢酸痛等症状。间歇期前一次发作结束至后一次发作开始之间的时期为间歇期，其长短主要取决于所感染的疟原虫种完成一次裂体增殖周期所需时间（间日为1天）。此外，双重或多重感染、患者的免疫力等可影响间歇期的长短。在间歇期中，患者自感良好，体温正常，偶见低热。复燃患者经一定的治疗或在机体免疫的作用下，发作停止，体内仍存少量红细胞内期疟原虫，在无新感染且条件适宜时，残存的疟原虫再次大量增殖，一旦原虫数量超过发热阈值，又可出现疟疾发作，称为复燃。四种疟原虫均可出现复燃。复发患者在治疗后，停止发作，症状消失，外周血中已检不出原虫，在并无新感染的情况下，经过一段潜隐期后，再次出现疟疾发作，称为复发。复发见于间日疟或卵形疟患者，恶性疟或三日症患者并无复发。在初发后8-10周出现复发者称为近期复发，30-40周出现复发者称为远期复发。间日疟恶性疟三日疟蛋型疟潜伏期(天)I型12~30II型12~30III型6~9个月7~27平均11天18~40平均28天11~16发作周期48h24~4872h48h主要症状冷、热（间歇热）、汗冷、热（驰张热）、汗冷、热（间歇热）、汗冷、热（间歇热）、汗复发I型有潜隐期甚短的频繁复发II型近期复发（3个月内）者约占8%，远期复发（8－10个月）约占90%以上III型有潜隐期短和长的复发无复发无复发有复发预后极少发生脑型疟，一般预后好易发生脑型疟，不及时治疗而死亡预后好预后颇佳四种疟疾临床特点比较二、诊断及鉴别诊断在全球因病死亡的患者中，约有5%是由疟疾所造成的；在罹患各种疾病的儿童中，约有5%是疟疾患者；在赴疟区旅游回国的因疟疾死亡者中，约有2/3是因延误治疗或仅因未明确诊断而造成的。在疟疾的控制策略中，早期诊断是降低发病率，死亡率的关键之一。诊断依据、原则、标准和方法1.诊断依据1.1流行病学史曾于疟疾传播季节在疟疾流行区住宿、夜间停留或近二周内有输血史。1.2临床表现1.2.1典型的临床表现呈周期性发作，每天或隔天或隔两天发作一次。发作时有发冷、发热、出汗等症状。发作多次后可出现脾大和贫血。重症病例出现昏迷等症状。1.2.2具有发冷、发热、出汗等症状，但热型和发作周期不规律。1.3假定性治疗用抗疟药作假定性治疗，3天内症状得到控制。1.4实验室检查1.4.1显微镜检查血涂片查见疟原虫。其虫种有间日疟原虫、恶性疟原虫、三日疟原虫和卵形疟原虫等4种。1.4.2疟原虫抗原检测阳性。2.诊断原则根据流行病学史、临床表现以及实验室检查结果，予以诊断。3.诊断标准•3.1带虫者无临床症状，符合1.4.1。•3.2疑似病例应同时符合1.1和1.2.2。•3.3临床诊断病例具备下列之一者：•3.3.1应同时符合1.1和1.2.1；•3.3.2应同时符合1.1、1.2.2和1.3。•3.4确诊病例具备下列之一者：•3.4.1应同时符合1.1、1.2.1和1.4.1；•3.4.2应同时符合1.1、1.2.1和1.4.2；•3.4.3应同时符合1.1、1.2.2和1.4.1；•3.4.4应同时符合1.1、1.2.2和1.4.2。诊断方法病原学检查镜检疟原虫是确诊疟疾的最好方法。免疫学检测检测抗体：主要用于评估疟疾的传播强度、地方性流行水平、流行病学调查和监测。检测抗原：是确诊疟疾的方法之一。分子生物学检测应用PCR方法检测疟原虫DNA。鉴别诊断临床表现不典型患者约有1/3以上，需与以发热为主要症状的其他疾病相鉴别。日本血吸虫病早期日本血吸虫病患者常见发热，呈弛张热或间歇热，少数呈稽留热。发热前有畏寒，甚至寒颤，体温下降时大量出汗，有肝、脾大。鉴别要点如下：（1）发病前数周在流行区有疫水接触史。（2）肝大多见，时可见脾大；（3）血常规可见白细胞总数增加，嗜酸性粒细胞总数增加；（4）粪检可查见日本血吸虫虫卵；（5）血清环卵沉淀试验阳性，免疫吸附试验检测日本血吸虫循环抗原阳性。急性上呼吸道感染由病毒引起的急性上呼吸道感染，包括感冒、咽炎等综合征。在疟疾流行区，门诊急性上呼吸道感染的患儿常误诊为疟疾。鉴别要点：（1）常在各类季节发病，有时呈明显的突发性和群体性；（2）发热伴咳嗽、有痰或无痰、鼻塞和流涕等上呼吸道感染症状；（3）多次血涂片镜检疟原虫均呈阴性。假性急腹症在恶性疟患者或间日疟患者中，因腹腔神经丛受累可致腹痛。此类患者以腹痛为主诉而就诊，易与阑尾炎、胆囊炎、胃穿孔等急腹症混淆。鉴别要点：血涂片镜检疟原虫阳性，白细胞正常或偏低；腹痛呈弥漫性且与疟疾发作相关，在以抗疟药进行假定性治疗后腹痛消失。对于多次血检阴性或虽检出疟原虫但抗疟药治疗后腹痛仍不见减轻者，宜进一步进行外科学检查。伤寒在部分恶性疟患者中，脉象相对缓慢，与热型不成比例，易与伤寒混淆。伤寒热型常呈稽留热，血清肥达氏反应阳性，且抗体滴度渐次增高，血检疟原虫阴性。回归热常骤然发病，发热与无热期交替出现。发热时常伴寒颤、出汗、关节酸痛和肝脾大等临床表现，易与疟疾混淆。高热呈持续性，较少波动，可持续约1周，继而进入间歇期，高热骤降，大量出汗，患者可呈虚脱状，约1周后又回复高热状态。血涂片或暗视野检查可检出螺旋体，但疟原虫呈阴性。败血症因高热伴寒颤，大汗和头痛，部分患者甚至出现谵妄、昏迷等症状，易与脑型疟混淆。发热无规律，常可在一天内波动数次，临床体检往往可查见炎症的原发灶或感染原因。血培养可发现病原体，以化脓性细菌多见，血常规中白细胞总数和嗜中性粒细胞显著增高.但血涂片镜检疟原虫始终阴性。急性粟粒型结核常呈高热，可出现贫血，白细胞下降，肝、脾大、剧烈头痛或嗜睡、神志不清等全身衰竭症状。X-线检查可见两肺均匀布满小米粒状阴影，抗结核治疗有效。血检疟原虫阴性。病毒性肝炎发病初期临床表现为发热、恶心、厌食、肝区疼痛及压痛，可有黄疸或仅有发热、全身不适、头痛等不典型症状而与疟疾相混淆。主要靠血检疟原虫或检查肝功能试验区别。艾滋病（AIDS）以进行性CD4+T淋巴细胞的消耗、日趋加重且不可逆的免疫功能缺损为特征。感染初期，可见头痛、发热、出汗、全身关节酸痛及一过性皮疹等症状和体征。由于AIDS病流行区常与疟区交叉，因而时可与疟疾混淆。三、疟疾治疗红内期裂殖体杀灭剂红内期裂殖体杀灭剂在临床上可控制症状，用以治疗现症病人,称治疗药。如氯喹、奎宁、甲氟喹、哌喹、咯萘啶、青蒿素类等。红前期裂殖体杀灭剂红前期裂殖体杀灭剂可以阻断红前期裂殖体发育，使疟原虫进入红细胞前就已受到抑制,用以保护人群,称病因性预防药。如乙胺嘧啶等对各种疟原虫配子体虽无直接杀灭作用,却可影响配子体在蚊体内发育,起到防止传播的作用,也是孢子增殖抑制剂，或称孢子体杀灭剂。组织期裂殖体杀灭剂组织期裂殖体杀灭剂作用于潜隐体和休眠体,与杀灭血内裂殖体药物配合应用，可根治间日疟和卵型疟，也用为间日疟的抗复发治疗，通称间日疟根治药。如伯氨喹。该药同时又能杀灭配子体,常用于杀灭恶性疟原虫配子体,也是配子体杀灭剂。抗疟药的副作用氯喹一般有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、头昏、视力模糊、头痛、耳鸣、皮疹、皮炎、皮肤瘙痒,个别病例出现颜面急性水肿等。通常服用治疗量的副反应较轻，停药后可自行消失。氯喹偶有引起急性心原性脑缺氧综合征,抑制心肌兴奋和房室传导,剂量过大或患者伴有心脏病时,可产生异位节律,甚至引起室颤，对心脏病患者给药时宜加小心。咯萘啶口服后有头昏、头痛、恶心、呕吐、上腹不适、腹泻等；偶见皮疹、左心室高电压、窦性心动过缓，个别的为窦性心律不齐；停药后均可恢复。蒿甲醚口服后有呕吐、皮肤烧灼感、心动过缓或窦性心动过速、网织红细胞数下降等。少数病例在疟疾退热后仍有体温短暂上升现象。孕妇慎用，严重呕吐者及怀孕3个月内的孕妇禁用。青蒿琥酯用药后外周血液可出现嗜中性粒细胞数减少，偶见网织红细胞数下降,尿素氮及谷丙转氨酶升高。鉴于青蒿素类抗疟药在鼠致畸试验中,即使在很低剂量下，也呈现对胎儿的毒性。有骨骼发育迟化现象，主要表现在胸骨与肋骨骨化迟缓，还有不同程度胸骨缺损和脐疝畸形。可发现死胎及胚胎吸收。故孕妇慎用，怀孕3个月内的孕妇禁用。双氢青蒿素用药后有腹痛、恶心、腹泻等,偶有皮疹、网织红细胞下降、尿素氮及谷丙转氨酶升高、窦性心动过缓、心律不齐或室性早搏等,14天后可消失。孕妇慎用，怀孕3个月内的孕妇禁用。乙胺嘧啶口服乙胺嘧啶的推荐剂量是安全的，副反应轻微。如果儿童或幼儿误服成人剂量或成人服用过量乙胺嘧啶时,均可引起急性中毒，出现食欲减退、呕吐、腹痛、腹泻、贫血、白细胞和血小板减少等不良反应。伯氨喹一般为胃肠道反应,如厌食、上腹部难受、呕吐、腹痛、痉挛，头晕等。对骨髓有抑制作用，出现嗜中性粒细胞减少。G6PD缺乏的患者,受其氧化作用,呈现高铁血红蛋白症,临床上即发生口唇和皮肤发绀、胸闷等缺氧症状,直至引起溶血等毒副反应,若不及时停药和采取急救措施,可造成死亡。孕妇禁用,因为有的胎儿与G6PD缺乏有关。二、治疗疟疾的原则与疗法治疗原则对疟疾病人必须早发现、早治疗,特别是对无免疫力的恶性疟患者,更应及时处理,以免转为重症疟疾。进行正规治疗,可以较彻底地杀灭疟原虫、治愈病人和阻断疟原虫传播。所以及早发现病人、及早治疗,是控制疟疾、减少死亡的重要措施。1.间日疟治疗氯喹+伯喹8天疗法1.1氯喹间日疟流行地区，较多采用口服总剂量1.2g的疗法。首日顿服0.6g，第2及第3天每日各服一次，每次服0.3g。恶性疟流行地区以及恶性疟和间日疟混合感染地区总剂量1.5g，首日顿服0.6g，第2及第3天每日各服一次，每次服0.45g。1.2伯氨喹口服总剂量180mg，在服氯喹的第1天即加服伯氨喹，每天1次，每次服22.5mg，连服8天。恶性疟的治疗敏感性和低度耐药性恶性疟的治疗（任选其一）氯喹口服总剂量1.5g3天疗法，首日服2次，每次服0.3g，间隔6-8小时；第2和第3天每日各服一次，每次服0.45g。同时加服伯氨喹45mg,分2次服，每天1次，每次服22.5mg，连服2天。磷酸喹哌口服总剂量1.5g3天疗法，首剂0.6g第2和第3天每天1次，每次服0.45g。同时加服伯氨喹45mg，分2次服，每天1次，每次服22.5mg，连服2天。抗药性恶性疟的治疗（任选下列一种）蒿甲醚口服总剂量克600mg，每天1次