陕西省新增医疗服务项目价格申请表

申报时间拟定项目编码联系电话劳务成本（元）型号每人次成本（元）单位平均使用次数每人次成本（元）单位平均使用数量每人次成本（元）名称单位电费度水费吨每例设备维修费每例成本合计联系电话备注1、每人次劳务成本=本院每天平均工资额×工作人员数量÷每天诊治人次。2、建筑每例折旧费=造价×面积÷折旧年限÷252天÷每天诊治人次；3、每例设备维修费=设备费×2%÷252天÷每天诊治人次；4、管理成本按直接成本的12%计算。5、项目编码按新增项目应归属的项目类别由申报单位预编6、新增项目所用设备报价明细单，及新增项目说明作为附件附后直接成本合计管理成本申报单位建议价格年月日单位联系人申报单位意见（盖章）每人次成本（元）水电费单价（元）每人次用量所用建筑面积每例折旧费一般卫生材料材料名称单价（元）专用材料耗材名称单价（元）申报理由所用设备名称设备价格（元）折旧年限新增项目所属科室负责人平均每天诊治人次工作人员数量陕西省新增医疗服务项目价格申请表申报单位新增项目名称申报时间归属项目编码经销公司是否一次性联系电话陕西省新增特殊卫生材料申请表申报单位联系电话申报单位意见（盖章）年月日单位联系人申请使用科室负责人特殊卫生材料名称申报理由生产厂家计价单位购进价（元）