骨关节炎诊断与鉴别诊断

嘉兴市第一医院风湿康复科吴美娟骨关节炎一、定义二、临床表现三、诊断四、鉴别诊断一、定义骨关节炎（肥大性骨关节炎，退行性关节病），是风湿病中最常见的慢性关节病。其特征为关节软骨的变性破坏及骨质增生为特征的慢性关节病。该病的发生与衰老、肥胖、炎症、创伤、关节过度使用、代谢障碍及遗传等因素有关。流行病学（一）年龄、性别和发病率25－34岁0.1%‘65－74岁50％75岁80%性别女：男＝2：1种族职业、生活习惯流行病学（二）遗传相关性遗传因子在手远端指间关节骨关节炎的发展中起重要作用。为单个常染色体基因的遗传，受性别的影响，在女性为优势传递。Heberden’s结节在女性发病率为男性的10倍。在软骨发育不良家系II类胶原的cDNA克隆中，发现有点突变，多关节继发性骨关节炎的疾病发展与关节软骨基质的遗传缺陷有关流行病学（三）肥胖肥胖人员中骨关节炎发病率明显升高，尤为持重关节受累。膝关节炎与肥胖相关，妇女为强相关。膝骨关节炎男1.5女2.1严重骨关节炎男1.9女3.2流行病学（四）骨密度和基质骨密度和OA有关。基质丢失的患者易发生股骨颈骨折，与之相反，骨基质增加与OA相关。流行病学（五）外伤反复受压关节过度使用关节软骨破坏关节软骨是覆盖于毗邻关节骨端的特殊组织，在负载时具有弹性，有吸收冲击的功能。关节软骨表面非常光滑，使关节毗邻骨几乎无摩擦。正常软骨由软骨细胞、胶原基质、蛋白多糖和水分组成胶原形成网状支架，蛋白多糖充填其中，由纤维连接蛋白和透明质酸连在一起形成吸水性极强的大分子蛋白多糖聚合物。关节软骨破坏软骨水分胶原纤维网损伤软骨蛋白多糖数量、质量蛋白多糖亚单位变小蛋白多糖聚集蛋白多糖溶解性OA软骨中纤维连结蛋白(fibronectin),一种结缔组织细胞分泌的糖蛋白,系软骨基质中蛋白多糖丢失的反应，其作用为维持蛋白多糖基质的完整性。生化和代谢的变化OA软骨中蛋白多糖和胶原的分解酶，尤为中性金属蛋白酶能分解蛋白多糖的蛋白核心，胶原水解酶直接水解胶原滑膜中单个核细胞或活化的单核细胞分泌细胞因子(IL-1)未受损的软骨细胞释放蛋白多糖酶和胶原酶，并且抑制蛋白多糖的合成IL-1驱使OA软骨进行性破坏OA软骨细胞的IL-1受体数量病理学变化OA软骨有微纤维形成、有裂隙、有凹陷和侵蚀。最初为局部侵蚀，继而融合成大片的光剥的表面，病情进展使原本厚实的软骨破坏，直至裸露软骨下骨软骨增生反应关节边缘骨赘形成软骨下骨的增厚、硬化，关节周围骨囊腔形成炎症介质或/和体液免疫、细胞免疫介导的免疫反应炎症关节损伤发病机理损害（生物学、生化、炎症、免疫因素）软骨细胞反应细胞增生基质合成降解酶的释放基质改变，结构破坏炎症免疫反应骨关节炎软骨下骨微型骨折胶原变化骨赘形成病因分类原发性骨关节炎:因年龄增长发生的关节退行性变；继发性骨关节炎：继发于外伤、先天性畸形、骨发育不良、代谢疾病或炎症性疾病的关节病变。临床症状分类症状性骨关节炎：有临床症状放射学骨关节炎：无临床症状，有X线骨关节炎表现正常骨关节骨关节炎磨损的关节软骨骨与骨直接摩擦，形成疼痛与炎症二、临床表现症状好发于负重或活动较多的关节：膝、髋、手（DIP、MCP1)、足(MTP1、足跟）、脊柱（颈椎、腰椎）（1）关节疼痛和压痛（2）关节肿大（3）晨僵（4)关节摩擦音（5)关节活动受限手DIPHeberden’s结节PIPBouchard’s结节严重炎症变化时，Heberden’s结节可较快形成，拇腕掌关节、拇掌指关节、大/小多角骨、舟状骨也可出现骨赘手膝:最为常见，疼痛，活动后加重，下楼明显，休息缓解，膝内翻、膝外翻畸形，关节局部肿胀压痛，屈伸活动受限，骨摩擦音临床表现髋关节疼痛起病缓慢，局限在腹股沟或沿大腿内侧，或臀部，或膝关节痛(邻近神经牵涉痛所致)查体，髋关节活动受限，尤为内旋和伸展临床表现脊柱颈椎受累常见累及椎间盘和椎体，最常累及腰3-4，局部疼痛，僵硬，放射痛椎间隙狭窄，骨赘形成，椎间盘突出足MTP1，关节外突，压痛其它关节肘、肩、足趾间关节特殊类型的骨关节炎（1）原发性全身性骨关节炎：结节型:DIP、女性、家族聚集非结节型：PIP、反复外周关节炎，ESR\CRP（2）侵蚀性炎症性骨关节炎绝经后女性，女性、家族聚集，少数发展为RA（3）弥漫性特发性骨质增生症（DISH）中老年男性、肥胖、脊柱，弥漫性骨质增生，脊柱韧带广泛增生骨化,X片连续4个或以上椎体前纵后纵韧带钙化继发性骨关节炎遗传代谢疾病黑尿病Wilson‘s病多发性骨骺发育不良股骨头滑脱先天性髋关节脱位继发性骨关节炎神经性关节病出血性关节病肢端肥大性关节病Paget's病（变形性骨炎）类风湿性关节炎痛风感染性和结核性关节炎实验室和放射学检查大部分OA病人的ESR正常侵蚀性炎症OA：ESR轻度升高滑膜液：WBC1000/mm3实验室和放射学检查放射学检查:对轻度-中度关节软骨退行性改变往往不敏感影像学X片：常规检查软骨下骨质硬化、软骨下囊变、骨赘形成、关节间隙变窄、关节变形、半脱位MRI:不常用关节相关组织的病变，如软骨、关节液、骨髓水肿、滑膜炎、半月板韧带损伤，排除肿瘤和缺血性骨坏死超声：关节液、滑膜增殖、腘窝囊肿、炎症反应膝正常颈4前下缘、第5、6、7椎体前上下缘均可见明显的骨质增生，形成钩状。II级软骨损伤关节镜所见：软骨纤维化II级软骨损伤关节镜所见：软骨纤维化III级骨关节炎软骨损伤关节镜所见：软骨重度纤维化、呈蟹肉样改变三、诊断临床放射性标准实验室检查手骨关节炎的分类标准1.近1个月大多数时间有手关节疼痛，发酸、发僵2.10个指间关节中，有骨性膨大的关节≥2个3.MCP肿胀≥2个4.DIP骨性膨大≥2个5.10个指间关节中，畸形关节≥1个满足1+2+3+4条或1+2+3+5条可诊断手骨关节炎髋骨关节炎分类标准临床+放射学+实验室1.近1个月大多数时间有髋痛2.ESR45MM/H3.X片骨赘形成4.X片髋关节间隙狭窄满足1+2+3或1+2+4或1+3+4者可诊断髋骨关节炎该分类方法的敏感性89%，特异性91%膝关节OA分类标准临床标准1.近1个月大多数时间有其关节疼痛2.骨摩擦音3.晨僵时间30min4.年龄38岁5.有骨性膨大满足1+2+3+4或1+2+5或1+4+5者可诊断膝骨关节炎膝关节OA分类标准临床+放射学+实验室标准1.近1个月大多数时间有膝关节疼痛2.X片右骨赘形成3.关节液检查符合骨关节炎4.年龄40岁5.晨僵时间30min6.有骨摩擦音满足1+2或1+3+5+6或1+4+5+6者可诊断膝骨关节炎四、鉴别诊断1.类风湿性关节炎：多为对称性小关节炎，晨僵时间1h,RF(+),CCP(+),x片以关节侵蚀性改变为主，治疗需用NASIDs(或糖皮质激素）+DMARDs(MTX、LEF、HCQ）、生物制剂。RARARARA2.强直性脊柱炎：好发于青年男性，主要侵犯骶髂关节和脊柱，也可累及四肢关节，常伴有肌腱端炎，炎性腰背痛，放射学骶髂关节炎，常有HLA-B27(+)。治疗参照RA.ASAS3.银屑病性关节炎：好发于中年人，可有四肢和脊柱的关节炎，对称性多关节炎型占15%，可累及DIP、PIP、腕、肘、膝、踝关节，有银屑病皮疹和银屑病指甲病变。4.痛风性关节炎：多发于中年以上男性，表现为反复发作的急性关节炎，最常累及MTP1，也可侵犯四肢其他关节，表现为关节红肿热剧烈疼痛，血尿酸水平可升高，关节周围耳廓等部位可出现痛风石，滑液中可查到尿酸盐结晶。治疗NASIDs、秋水仙碱、降尿酸药物。谢谢！谢谢！