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尘肺病诊断标准ＧＢＺ70-2009尘肺病诊断标准１范围本标准规定了尘肺病的诊断原则、尘肺病Ｘ射线胸片表现分期及处理原则。本标准适用于国家现行职业病名单中规定的各种尘肺病的诊断。２规范性引用文件下列文件中的条款中通过本标准的引用而成为本标准的条款。凡是注日期的引用文件，其随后所有的修改单（不包括勘误的内容）或修订版均不适用于本标准，然而，鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。凡是不注日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。ＧＢ／Ｔ１６１８０劳动能力鉴定职工工份与职业病致残等级。３诊断原则根据可靠的生产性粉尘接触史，以Ｘ射线后前位胸片表现作为主要依据，结合现场职业卫生学、尘肺流行病学调查资料和健康监护资料，参考临床表现和实验室检查，排除其它肺部类似疾病后，对照尘肺病诊断标准片小阴影总体密集度至少达到1级，分布范围至少达到2个肺区，方可作出尘肺病的诊断。４观察对象粉尘作业人员健康检查发现X射线胸片有不能确定的尘肺样影像学改变，其性质和程度需要在一定期限内进行动态观察者。5X射线胸片表现分期5.1壹期尘肺有总体密集度１级的小阴影，分布范围至少达到2个肺区。5.2贰期尘肺有总体密集度２级的小阴影，分布范围超过４个肺区；或有总体密集度３级的小阴影，分布范围达到四个肺区。5.3叄期尘肺有下列三种表现之一者：ａ）有大阴影出现，其长径不小于２０ｍｍ，短径不小于１０ｍｍ；ｂ）有总体密集度3级的小阴影，分布范围超过4个肺区并有小阴影聚集；c）有总体密集度3级的小阴影，分布范围超过4个肺区并有大阴影。6处理原则6．１治疗原则尘肺病患者应及时脱离粉尘作业，并根据病情需要进行综合治疗，积极预防和治疗肺结核及其它并发症，减轻临床症状、延缓病情进展、延长患者寿命、提高生活质量。6．２其他处理需要进行劳动能力鉴定的依照ＧＢ／Ｔ１６１８０处理。7正确使用本标准的说明见附录Ａ8尘肺病诊断标准名词及判断方法见附录B.9胸片质量与质量评定见附录C.10尘肺病X射线诊断标准片见附录D.11胸片X射线检查的技术要求见附录E.12尘肺病诊断读片要求见附录F.附录A(资料的附录)正确使用本标准的说明Ａ.１本标准的适用范围本标准适用于卫生部颁布的职业病目录中所列的各种尘肺病，即矽肺、煤工尘肺、石墨尘肺、炭黑尘肺、石棉肺、滑石尘肺、水泥尘肺、云母尘肺、陶工尘肺、铝尘肺、电焊工尘肺、铸工尘肺,以及根据本标准可以诊断的其他尘肺.Ａ．２诊断原则确切可靠的生产性粉尘接触史是诊断尘肺病的基本条件，应包括工作单位、工种、不同时间段接触生产性粉尘的起止时间、接触粉尘的名称和性质等。X射线后前位胸片表现是诊断的主要依据，胸片质量与评定见附录C现场职业卫生学调查主要是指接触粉尘的性质，粉尘中游离二氧化硅含量、粉尘分散度、粉尘浓度的检测和监测结果，作业场所防尘降尘设施、个人防护情况等，以判断接触程度和累计接触量。尘肺流行病学调查资料主要是指该企业既往尘肺病发病和患病情况。尘肺病患者虽可有不同程度的呼吸系统症状和体征及某些实验室检查的异常，但均不具有特异性，因此只能作为诊断尘肺病的参考。临床检查和实验室检查重点是排除其他X射线胸片表现与尘肺病相类似的疾病和进行鉴别诊断。A.3观察对象鉴于尘肺病X射线胸片表现的非特异性，故早期轻度的X射线影像学改变，其性质及演变情况需要一定的医学动态观察期才能确定诊断。通过动态观察主要是确定其形态学改变是否是病理性的改变以及小阴影密集度的改变。观察对象应在X射线胸片有尘肺样小阴影改变的基础上，至少有2个肺区小阴影的密集度达到0/1，或有1个肺区小阴影密集度达到1级。观察对象可根据职业健康监护技术规范的有关规定，适当缩短健康检查的周期，观察期限最长可为5年，即观察5年仍不能诊断为尘肺病者，则按一般接触粉尘作业工人进行健康监护。Ａ．４小阴影密集度的判定本标准规定的尘肺病Ｘ射线分期中的小阴影的总体密集度，是在对小阴影密集度分肺区判定的基础上对全肺小阴影密集度的一个总体判定。判定方法是以最高肺区的密集度作为总体密集度，以４大级分级表示。根据需要，肺区小阴影密集度判定时可使用４大级分级或１２小级分级。Ａ．５关于动态观察胸片尘肺病Ｘ线影象学改变是一个渐变的过程，有动态系列胸片可为诊断提供更为可靠的依据，因此两张及以上动态胸片方可作出确诊。但特殊情况下，有可靠的生产性粉尘接触史和职业卫生学调查资料支持，有典型的尘肺病X射线胸片改变，并有明确的临床资料可排除其他疾病，亦可考虑作出诊断。A.6尘肺病诊断结论的表述尘肺病诊断结论的表述是“具体尘肺病名称+期别”，如矽肺壹期，煤工尘肺贰期等。未能诊断为尘肺病者，应表述为“无尘肺”。附录B(规范性的附录）尘肺病诊断标准名词及判定方法Ｂ．１肺区划分方法将肺尖至膈顶的垂直距离等分为三，用等分点的水平线把每侧肺野各分为上、中、下三个肺区。Ｂ．２小阴影指肺野内直径或宽度不超过１０ｍｍ的阴影。Ｂ．２．１形态和大小小阴影的形态可分为圆形和不规则形两类，按其大小各分为三种。小阴影的形态及大小以标准片所示为准。Ｂ．２．１．１圆形小阴影以字母ｐ、ｑ、ｒ表示：ｐ：直径最大不超过１．５ｍｍ；ｑ：直径大于１．５ｍｍ，不超过３ｍｍ;ｒ：直径大于３ｍｍ,不超过１０ｍｍ。Ｂ.２．１．２不规则形小阴影以字母ｓ、ｔ、ｕ表示：ｓ:宽度最大不超过１．５ｍｍ;t:宽度大于１．５ｍｍ，不超过３ｍｍ;u:.Ｂ．２．１．３记录方法阅读胸片时应记录小阴影的形态和大小。胸片上的小阴影几乎全部为同一形态和大小时，将其字母符号分别写在斜线的上面和下面，例如：ｐ／ｐ、ｓ／ｓ等；胸片上出现两种以上形态和大小的小阴影时，将主要的小阴影的字母符号写在斜线上面，次要的且有相当数量的另一种写在斜线下面，例如：ｐ／ｑ，ｓ／ｐ,ｑ／ｔ等。Ｂ．２．２密集度指一定范围内小阴影的数量。小阴影密集度的判定应以标准片为准，文字部分只起说明作用。读片时应首先判定各肺区的密集度，然后确定全肺的总体密集度。Ｂ．２．２．１四大级分级密集度可简单划分为四级：０、１、２、３级。０级：无小阴影或甚少，不足１级的下限。１级：有一定量的小阴影。２级：有多量的小阴影。３级：有很多量的小阴影。Ｂ．２．２．２十二小级分级小阴影密集度是一个连续的渐变的过程，为客观地反映这种改变，在四大级的基础上再把每级划分为三小级，即０／－，０／０，０／１，１／０，１／１，１／２；２／１，２／２，２／３；３／２，３／３，３／＋，目的在于提供更多的信息，更细致地反映病变情况，进行流行病学研究和医学监护。读片及记录方法如下：将胸片与标准片比较，先按规定的四大级判定分级，若其小阴影密集度与标准片基本相同，记录为１／１，２／２，３／３。若其小阴影密集度和标准片比较，认为较高一级或较低一级也应认真考虑，则同时记录下来，例如２／１或２／３，前者含义是密集度属２级，但１级也要认真考虑；后者含义是密集度属２级，但３级也要认真考虑。Ｂ．２．２．３分布范围及总体密集度判定方法Ａ)判定肺区密集度要求小阴影分布至少占该区面积的三分之二；ｂ)小阴影分布范围是指出现有１级密集度（含１级）以上的小阴影的肺区数。ｃ)总体密集度是指全肺内密集度最高的肺区的密集度。Ｂ．３大阴影指肺野内直径或宽度大于１０ｍｍ以上的阴影。Ｂ．４小阴影聚集指局部小阴影明显增多聚集，但尚未形成大阴影。Ｂ．５胸膜斑长期接触石棉粉尘可引起胸膜改变，如弥漫性胸膜增厚、局限性胸膜斑。胸膜斑系指除肺尖部和肋膈角区以外的厚度大于５ｍｍ的局限性胸膜增厚，或局性钙化胸膜斑块。接触石棉粉尘，胸片表现有总体密集度1级的小阴影，分布范围达到1个肺区或小阴影密集度达到0/1级，分布范围至少达到2个肺区，如出现胸膜斑，可诊断为石棉肺壹期；胸片表现有总体密集度1级的小阴影，分布范围超过4个肺区，或有总体密集度2级的小阴影，分布范围达到4个肺区者，如胸膜斑已累及部分心缘或膈面，可诊断为石棉肺贰期；胸片表现有总体密集度3级的小阴影，分布范围超过4个肺区者，如单个或两侧多个胸膜斑长度之和超过单侧胸壁长度的二分之一，或累及心缘使其部分显示蓬乱，可诊断为石棉肺叁期。Ｂ．６附加符号ａ）ｂｕ肺大泡ｂ）ｃａ肺癌和胸膜间皮瘤ｃ）ｃｎ小阴影钙化ｄ）ｃｐ肺心病ｅ）ｃｖ空洞ｆ）ｅｆ胸腔积液ｇ）ｅｍ肺气肿ｈ）ｅｓ淋巴结蛋壳样钙化ｉ）ｈｏ蜂窝肺ｊ）ｐｃ胸膜钙化ｋ）ｐｔ胸膜增厚ｌ）ｐｘ气胸ｍ）ｒｐ类风湿性尘肺ｎ）ｔｂ活动性肺结核附录Ｃ（规范性附录）胸片质量与质量评定Ｃ．１胸片质量Ｃ．１．１基本要求ａ）必须包括两侧肺尖和肋隔角，胸锁关节基本对称，肩胛骨阴影不与肺野重叠；ｂ）片号、日期及其它标志应分别置于两肩上方，排列整齐，清晰可见，不与肺野重叠；ｃ）照片无伪影、漏光、污染、划痕、水溃及体外物影像。Ｃ．１．２解剖标志显示a）两侧肺纹理清晰、边缘锐利，并延伸到肺野外带。ｂ）心缘及横膈面成像锐利。ｃ）两侧侧胸壁从肺尖至肋膈角显示良好。ｄ）气管、隆突及两侧主支气管轮廓可见，并可显示胸椎轮廓。ｅ）心后区肺纹理可以显示。ｆ）右侧膈顶一般位于第十后肋水平。Ｃ．１．３光密度ａ）上中肺野最高密度应１．４５—１．７５之间；ｂ)膈下光密度小于０．２８;c)直接曝光区光密度大于２．５０。Ｃ．２胸片质量分级Ｃ．２．１一级片（优片）完全符合胸片质量要求。Ｃ．２．２二级片（良片）不完全符合胸片质量要求，但尚未降到三级片。Ｃ．２．３三级（差片）有下列情况之一者为三级片，不能用于尘肺初诊。ａ)不完全符合胸片基本要求，其缺陷影响诊断区面积之和在半个肺区至一个肺区之间。ｂ)两侧肺纹理不够清晰锐利，或局部肺纹理模糊，其影响诊断区面积之和在半个肺区至一个肺区之间。ｃ)两侧肺尖至肋膈角的侧胸壁显示不佳，气管轮廓模糊，心后区肺纹难以辨认。ｄ)吸气不足，右侧膈顶位于第八后肋水平。ｅ)照片偏黑，上中肺区最高光密度在１．８５－１．９０之间；或照片偏白，上中肺区最高光密度在１．３０－１．４０之间；或灰雾度偏高，膈下光密度在０．４０－０．５０之间；或直接曝光区光密度在２．２０－２．３０之间。Ｃ．２．４四级片（废片）胸片质量达不到三级片者为四级片，不能用于尘肺病诊断。附录Ｄ（规范性附录）尘肺Ｘ射线诊断标准片Ｄ．１标准片与标准条文的关系标准片是尘肺诊断标准的组成部分，主要是表达难以用文字表达的Ｘ射线影象学改变。故尘肺各种Ｘ射线影象学改变的判定应以标准片为准，文字部分只是说明。Ｄ．２标准片的编制原则标准片编制的原则是小阴影密集度和形态表达准确，使用方便。Ｄ．３标准片的组成和内容标准片由7张组合片和16张全肺大片组成，组合片分别表达不同形态、大小的小阴影的密集度及不同部位的胸膜斑。小阴影的密集度按各级密集度的中点编制，即０／０、１／１、２／２、３／３。全肺大片主要示范尘肺病各期小阴影密集度和分布范围之间的关系及大阴影。Ｄ．４标准片的应用在阅读Ｘ射线胸片进行尘肺诊断和分期时，尤其是在判定小阴影的形态和密集度时，必须和相应的组合标准片对照。各期尘肺病全肺大片标准片是诊断分期的参照。Ｄ．５标准片的版权标准片版权归国家所有。Ｄ．６标准片的复制和发行标准片的复制和发行委托全国劳动卫生职业病防治中心负责，和标准片说明一并发行。附录Ｅ（规范性附录）胸片Ｘ射线检查的技术要求诊断尘肺病的Ｘ射线检查应使用高仟伏胸片摄影技术。X射线高仟伏胸片摄影的设备及技术应满足以下要求。Ｅ．１摄影器械设备Ｅ．１．１Ｘ射线机最高管电压输出值不低于１２５ＫＶ，功率不小于２０ＫＷ。Ｅ．１．２Ｘ射线球管及窗口过滤ａ）旋转阳极；ｂ）焦点不大于１．２ｍｍ；ｃ）窗口总过滤２.５－３．５ｍｍ铝当量。Ｅ．１．３滤线栅ａ)栅密度不小于４０线／ｃｍ；ｂ)栅格比不小于１０:１；ｃ)栅焦距１．８ｍ；ｄ)规格与胶片匹配。Ｅ．１．４增感屏、暗盒ａ)一般使用中速增感屏；增感屏无污点；ｂ)增感屏分辨率不低于５－６线对／ｍｍ；ｃ)增感屏和胶片接触紧密；ｄ)暗盒不漏光。Ｅ．１．５Ｘ射线胶片ａ)一般使用通用型（手湿、机显）胶片，提倡应用适合胸部摄影的专用胶片；ｂ)蓝色片基；ｃ)本底灰雾Ｄｍｉｎ＜０．２０;ｄ)规格：３５６ｍｍ×３５６ｍｍ(１４″×１４″）或３５６ｍｍ×４３２