搜索
第九章临床输血胡丽华华中科技大学协和医院目录第一节全血输注第二节红细胞输注第三节血小板输注第四节血浆输注第五节冷沉淀输注第六节血浆蛋白制品的输注第七节特殊疾病输血第一节全血输注全血输注全血的有效成分主要是红细胞、血浆蛋白和部分稳定的凝血因子，其主要功能是载氧和维持渗透压目前全血是主要用于分离血液成分的原料严格掌握输注全血的指征主要是同时需要补充红细胞和血容量（血浆）的患者：各种原因引起的急性大失血，如上消化道大出血等全血输注的缺点大量输全血可使循环超负荷全血输入越多，患者的代谢负担越重输全血比任何血液成分更容易产生同种免疫，不良反应多全血中除红细胞外，其它成分均不浓、不纯、不足一个治疗量，因而疗效差第二节红细胞输注悬浮红细胞是从全血中尽量移除血浆后制成的高浓缩红细胞适应证适用于临床各科的输血•血容量正常的慢性贫血需要输血者•外伤或手术引起的急性失血需要输血者•心、肾、肝功能不全需要输血者•儿童的慢性贫血等由于反复输血已产生白细胞或血小板抗体引起发热性非溶血性输血反应的患者准备作器官移植的患者需要反复输血的患者，如再生障碍性贫血、白血病、纯合子型β地中海贫血等患者，可从第一次输血起就选用本制剂少白细胞红细胞的适应证输入全血或血浆后发生过敏反应的患者（荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克等）的患者自身免疫性溶血性贫血患者高钾血症及肝、肾功能障碍需要输血的患者由于反复输血已产生白细胞或血小板抗体引起输血发热反应的患者也可用本制剂洗涤红细胞的适应证冰冻红细胞又称为冰冻解冻去甘油红细胞是利用高浓度甘油作为红细胞冷冻保护剂，在-80℃条件下保存，阻断所有酶的活性作用和细胞代谢途径，需要使用时再进行解冻、洗涤去甘油处理后的特殊红细胞制剂适应证主要用于稀有血型患者输血。该制品解冻后应尽快输注对于有免疫缺陷或免疫抑制患者输血、新生儿换血、宫内输血、选择近亲供者血液输血，无论输用以上任何一种红细胞均需用25～30Gyγ射线照射以杀灭有免疫活性的淋巴细胞，从而防止输血相关性移植物抗宿主病(TA-GVHD)发生辐照红细胞第三节血小板输注血小板输注用于预防和治疗血小板减少或血小板功能缺失患者的出血症状，恢复和维持人体的正常止血和凝血功能各种慢性血小板生成不良性疾病（恶性血液病、再生障碍性贫血、大剂量化疗或放疗后、骨髓移植后等）引起的血小板减少，输注血小板使之提高到某一水平，防止出血预防性血小板输注治疗性血小板输注血小板生成减少引起的出血大量输血所致的血小板稀释性减少感染和弥散性血管内凝血（DIC）特发性血小板减少性紫癜（ITP）药物引起的免疫性血小板低下血小板功能异常所致严重出血（如血小板无力症等）用于治疗存在活动性出血的血小板减少患者给成人预防性输注血小板时，推荐使用一个治疗量。如果不出现血小板输注无效，这将使体内血小板水平增加20×109/L当血小板用于治疗活动性出血，可能需要更大剂量血小板输注的剂量和频率取决于个体情况，视病情而定血小板输注的剂量血小板输注的注意事项输注前要轻摇血袋，混匀血小板输注应用过滤器（滤网直径170μm）严禁向血小板中添加任何溶液和药物因未及时输用不能放冰箱，最好置于血小板振荡箱保存输注速率越快越好ABO同型输注（因为血小板膜上有红细胞抗原）Rh阴性患者需要输注Rh阴性血小板如果患者有脾肿大、感染、弥散性血管内凝血等导致血小板减少的非免疫因素存在，输注剂量要适当加大第四节血浆输注是由抗凝的新鲜全血于6h内在4℃离心将血浆分出，并迅速在-50℃以下冰冻成块即制成在-20℃以下可保存1年，1年后成为普通冰冻血浆新鲜冰冻血浆（freshfrozenplasma，FFP）新鲜冰冻血浆的适应证FFP主要用于补充体内各种凝血因子的缺乏：单个凝血因子缺乏的补充（无相应浓缩制剂时）肝病患者获得性凝血功能障碍大量输血伴发的凝血功能障碍口服抗凝剂过量引起的出血抗凝血酶Ⅲ缺乏免疫缺陷综合征血栓性血小板减少性紫癜等第五节冷沉淀输注冷沉淀（cryoprecipitate，Cryo）由新鲜冰冻血浆（FFP）在低温下（约2～4℃）解冻后沉淀的白色絮状物，是FFP的部分凝血因子浓集制品，主要含有:Ⅷ因子纤维蛋白原血管性血友病因子纤维粘连蛋白凝血因子ⅩⅢ等冷沉淀输注适应证：•先天性或获得性纤维蛋白原缺乏症•先天性或获得性凝血因子ⅩⅢ缺乏症•血管性血友病•血友病A（无凝血因子Ⅷ浓缩剂时）•获得性纤维结合蛋白缺乏症第六节血浆蛋白制品的输注白蛋白制品适应证：低蛋白血症；扩充血容量；体外循环；血浆置换；新生儿溶血病等禁忌证：对输注白蛋白制品有过敏反应者、心脏病、血浆白蛋白水平正常或偏高等的患者应慎用用法：单独静滴，或用生理盐水稀释后滴注其它血浆蛋白制品（1）静脉注射免疫球蛋白：主要用于免疫缺陷性疾病、病毒、细菌感染疾病等治疗凝血因子Ⅷ浓缩剂：主要适用于治疗凝血因子Ⅷ缺乏引起的出血和创伤愈合，如血友病A、vWD和DIC等。凝血因子Ⅸ浓缩剂：适应证包括血友病B、维生素K缺乏症、严重的肝功能不全和DIC等凝血酶原复合物：主要适用于先天性或获得性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ缺乏症，包括血友病B、肝病出血、维生素K缺乏症、DIC等的治疗其它血浆蛋白制品（2）纤维蛋白原浓缩剂：适用于先天性和获得性纤维蛋白原缺乏症，如肝病、DIC等纤维蛋白胶：从人血浆中分离制备的具有止血作用的止血粘合剂，广泛应用于外科领域，在心血管外科应用最多抗凝血酶：适用于先天性和获得性抗凝血酶缺乏基因重组的活化的凝血因子Ⅶ(rFⅦa)：主要用于外科手术止血、上消化道出血、产后大出血等。第七节特殊疾病输血急性失血及大量输血多见于严重外伤（创伤性肝、脾破裂等）出血消化道大出血产后大出血宫外孕破裂出血术中及术后大出血等考虑患者的失血量当失血量＜15％（约750ml，成人）时，常常不需要输血，除非患者已存在贫血或有严重的心脏或呼吸系统疾患等不能代偿当失血量为15％～30％（约800～1500ml,成人）时，需要输注晶体液或胶体液扩容，而当患者已存在贫血且心肺储备功能降低或有继续失血，应输注红细胞当失血量为30％～40％（约1500～2000ml，成人）时，在立即输注晶体液或胶体液快速扩容的同时，输注红细胞在确定急性失血患者的输血方案时，须考虑下列相关情况：当失血量40％（2000ml，成人）时，在积极应用晶体液或胶体液扩容、输注红细胞的同时，应注意到患者不但丢失红细胞还可能丢失或损耗大量的凝血因子、血小板，因此应根据具体临床情况和有关实验室指标，适量输注新鲜全血并合理搭配、适量补充冷沉淀、新鲜冰冻血浆、血小板制剂等血液成分或凝血因子制品大量输血的治疗首先补充血容量，加强组织灌注和供氧控制出血、保持血压稳定-病因治疗-合理应用成分血-纠正凝血紊乱维持循环血容量目的：防止低血容量性休克以及多器官功能衰竭注意：-低体温增加终末器官衰竭和凝血紊乱的风险-由于短时间内输入大量液体，因此所输入的液体要预热大量输血制定大量输血方案时，需注意：不宜大量输注全血：-库存全血中损害产物多，大量输注可能发生许多不良反应-全血中除红细胞外，其它成分均不足一个治疗量合理搭配成分输血：大量输血时要求合理搭配成分输血，并根据实际情况进行调整大量输血的处理原则(1)在使用晶体液、胶体液充分扩容抗休克治疗的基础上，或同时紧急输注2～4单位悬浮红细胞，以快速缓解组织供氧不足临床输注红细胞同时进一步分析输血方案和进行更详细的输血前检查，必要时根据病情需要选择其他血液制剂根据临床出血、止血情况和有关实验室检查，确定需要输注的血小板、冷沉淀、新鲜冰冻血浆(FFP)或其它凝血因子制品的剂量通常大量输血患者多需要输注一个治疗剂量以上的单采血小板和若干单位的冷沉淀或新鲜冰冻血浆(FFP)血小板一般要求以患者可以耐受的速度快速输注冷沉淀或新鲜冰冻血浆(FFP)要求在37℃解冻后于最短时间内输注大量输血的处理原则(2)术中有大量出血时，如符合自体血液回输条件，可选用自体血液回输机回输血液需要输注的红细胞制剂，多数情况下要进行复温处理，以减少库存低温血液对患者的影响大量输血的处理原则(3)对于大量输血，国外经验为：每输入4U红细胞，输入2U新鲜冰冻血浆(FFP)每输入8U红细胞，输入一个单采血小板输入第16U红细胞时，应经验性输入10U冷沉淀当血中钙离子浓度低于1.0mmol/L时应注意补钙，优先选择氯化钙，因为其有效钙离子浓度是葡萄糖酸钙的3倍大量输血中的血小板输注推荐：在进行性失血情况下，血小板输注的建议阈值为75×109/L复合外伤或中枢神经系统损伤时，应保持血小板计数100×109/L大量输血导致的死亡三联症死亡三联症:-酸中毒-低体温-凝血紊乱死亡三联症与大量出血、大量输血以及所输注的血液成分密切相关死亡三联症通常在输入16单位血液后，仍无法控制出血时发生采用正确治疗方案可以降低死亡三联症在输血过程中，要对这些并发症保持高度警惕并及时处理从总体上权衡利弊进行治疗对于良好的预后非常关键在大量输血中，使用重组的活化凝血因子Ⅶ(rFVIIa)具有明显的止血作用纠正潜在的酸中毒和低体温等-早期控制出血是治疗的关键，可通过外科手术来控制出血，改善组织灌注和氧供、纠正酸中毒-输入的液体应预热至37℃，还可通过体外的加热装置来保暖进行常规监测，常用的实验室监测指标包括血小板计数、血浆凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、血浆凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(Fg)等凝血紊乱的治疗本章小结临床输血治疗的目标是为患者提供安全、有效的血液成分，输血治疗发展到今天，全血已很少直接使用，多作为制备成分血的原料血液成分中红细胞的用量最大，其中悬浮红细胞的应用最广泛，几乎适用于临床各科的输血，少白细胞红细胞因其输血不良反应少使用量正在不断增加临床上根据血小板输注的目的不同，将其分为治疗性血小板输注和预防性血小板输注在制定输血方案时，应根据具体病情需要和输血目的，在充分权衡输血利弊前提下，选择合适的血液成分制品及其剂量，保障临床输血安全Thankyou!