阿片类物质成瘾

阿片类药物成瘾成瘾2011年美国成瘾医学协会：成瘾是一种有关大脑奖赏、动机、记忆以及其他相关回路的原发慢性疾病。这些回路功能紊乱会导致典型的生理、心理、社会和精神各方面的临床表现。并体现在个体通过物质使用和其他成瘾行为病理性地追求奖赏或满足。药物成瘾：是滥用药物的后果，指习惯于摄入某种药物而产生的一种依赖状态，撤去药物后可引起一些特殊的症状即戒断症状。又称药物依赖性。阿片类药物成瘾阿片类药物具有很强的依赖性，成瘾后个体会对其产生强烈的生理与精神依赖。2017年，因使用阿片类药物死亡的几率上升至1/96，超过了机动车事故死亡的1/106。美国“国家药物滥用研究所”(TheNationalInstituteonDrugAbuse)报告显示，每天有超过115人死于阿片类药物过量。由于限制处方阿片类药物，成瘾者逐渐转向使用黑市海洛因、芬太尼类药物，酿成了美国的第2次阿片类药物危机。阿片类药物危机的原因2017年11月，美国打击药物成瘾与阿片类药物危机总统委员会发布报告，认为以下因素对目前阿片类药物危机起到了推波助澜作用。（1）不负责任的文献引用；（2）疼痛患者过分倡导；（3）阿片类生产厂家误导；（4）专业协会不当作为；（5）食品药品监督管理局失察；（6）医学教育、患者教育缺位；（7）未能预见可能出现的问题。·病理生理：具有物质基础高危因素：存在不合理的用药等相关因素临床表现：精神依赖性和生理依赖性治疗：需及时的发现及综合治疗阿片类药物成瘾病理表现（脑神经环路）。药物成瘾是使机体产生细胞适应性反应，导致细胞的生理生化及组织结构的代偿性改变,最终达到病理状态的平衡。虽然依赖性药物在化学结构、作用靶位有很大不同,药理效应也很不一样,但导致滥用而最终发展到成瘾的共同重要特征,即奖赏效应或强化作用。奖赏系统的主要神经结构1.中脑边缘DA系统是脑内奖赏系统的基本神经节结构。其中，中脑腹侧被盖区（VTA）和伏隔核（NAc）是介导奖赏效应和记忆奖赏的中心神经结构。2.杏仁复合体杏仁对情感刺激物有定向和记忆作用3.前额皮层该部位的DA神经与工作记忆等功能有关中脑边缘DA系统药物通过不同靶位激活脑中的奖赏中枢-中脑边缘多巴胺系统。这种激活包含增加中脑腹侧被盖区（VTA）的多巴胺神经元的放电及随后增加释放DA递质到伏隔核(NAc)和额叶皮质(PFC)等边缘前脑的其他区域。大脑细胞外DA水平比基础低,处于需要药物状态,表现为药物的正性强化效应；在给予阿片类药物,DA水平增加,表现为条件性奖赏作用；学习和记忆的神经环路学习和记忆的神经环路也参与依赖性药物奖赏内感受刺激信息的处理和贮存,对依赖性药物的成瘾形成发挥重要作用。用正电子扫描技术(PET)研究证实,致依赖性药物引起海马、杏仁和几个相关皮质脑区的变化都伴随药物渴求。在脑内也发现与药物渴求相关的代谢变化,这些脑区有边缘系统和相关的大脑皮层组织。•尽管依赖性药物最初是影响突触细胞外功能,但它在脑功能的许多作用最终是通过细胞内信使通路的复杂网络实现的。•反复给药使细胞内许多类型的分子和细胞适应性的通路出现反复紊乱,使脑出现耐受、敏化、依赖,最终导致成瘾。•在神经元连续出现形态学的变化。正常情况下VTA的GABA神经元抑制DA神经元释放DA，GABA神经元上有μ受体，阿片类激动μ受体可抑制GABA释放，减弱了对DA神经元的抑制作用，进而间接促进DA释放。在LC的NE神经元有μ受体，这些神经元投射至大脑皮层I层的神经末梢，这些末梢上有μ、κ、和δ受体，阿片类激动这些受体均可抑制NE释放。直接抑制NAc的中间棘突GABA神经元，也与成瘾有关阿片类成瘾高危因素：没有疼痛的病人，应用阿片类药物寻求欣快感。医院内予以重度疼痛病史成瘾的机会不足万分之一。既往有药物成瘾或烟、酒成瘾。药物的脂溶性高、进入人脑速度快。药物在血液中浓度上升快，可产生冲击快感。短效药物在血液中浓度波动大，一到低谷可能产生戒断症状药物成瘾的临床表现一、渴求与强迫性觅药行为渴求是指对再次体验精神活性物质效应的愿望。为了追求药物的精神效应和避免戒断症状的痛苦，引起强迫性觅药行为。对用药的愿望可分为动机驱使的“欲望”和为了享受的“爱好”。长期滥用药物后除了引起中毒反应以外，还能形成适应性，一旦中断用药时就会引起生理功能的紊乱，程度有轻有重，通常在突然终止用药或减少用药剂量后发生。各种成瘾药物的戒断综合征程度和表现不尽相同。二、戒断综合征药物成瘾的临床表现三、精神障碍精神障碍是药物成瘾引起的最主要的身心损害，表现为幻觉、思维障碍、人格低落，还会出现伤人或自杀等危险行为。药物成瘾的临床表现四、神经系统损害阿片类、镇静催眠药和乙醇等过量使用可抑制呼吸中枢，严重者可导致死亡。长期滥用药物对中枢和外周神经系统有不同的直接毒性作用。另一种危险是痛觉的消失，由此可延误对严重病症的诊断和治疗。药物成瘾的临床表现六、其他继发变化（一）感染滥用药物可削弱机体免疫功能，长期的滥用毒品者各种机会性感染增加，且抗菌药难以治愈。（二）对胎儿和新生儿的影响孕妇吸毒可因胎儿中毒而发生畸形，发育障碍、流产、早产和死胎。药物成瘾的临床表现阿片类药物成瘾使用阿片类药物可产生一种强烈的“飘然欲仙”的欣快感，发展成无法靠主观意志控制的用药渴求。阿片类药物成瘾滥用者在停药6-8h后，开始出现最初的症状（虚弱及不安），一般在停药18-24h后出现明显的戒断症状：1.精神状态及行为活动异常：忧虑、不安、好争吵、开始困倦以后转为失眠2.躯体症状：肌无力、斜视、脱水、体重减轻、发冷3.植物神经系统症状：频频呵欠、大汗淋漓、汗毛直竖、瞳孔散大、流泪、流涕、恶心、呕吐、腹泻等。4.疼痛症状：全身不适、骨关节疼痛、肌肉疼痛、腰背疼痛阿片类物质成瘾的诊断有海洛因等阿片类物质滥用史，用药持续时间一般超过1个月近2周来持续使用阿片类物质尿阿片类物质检测阳性（特殊情况除外）有明确的3项以上的戒断症状戒断症状的心理特点条件不同，表现不同，差异极大：家人面前医生面前警察面前自愿戒毒所强制戒毒所其它场所急性戒断症状评定量表戒断症状的自然进程（海洛因）图1.5.1.1使用安慰剂时戒断症状逐日变化曲线020406080100D0D1D2D3D4D5D6D7D8D9D10D11D12天数戒断症状评分戒断症状阿片类药物戒毒治疗1.阿片类替代法美沙酮开始时10-20mg，每天1次①短期脱瘾治疗≤30d②长期脱瘾治疗≤180d2.可乐定疗法开始剂量是0.1-0.3mg，3-4次/d。3.东莨菪碱综合戒毒法（不仅能控制药物的戒断症状而且对成瘾药物的奖赏效应和复吸有潜在的治疗作用）4.复吸预防纳曲酮（阿片受体纯拮抗剂，能阻断再使用时的效应，从而减弱正性强化作用和负性强化作用）5.心理干预和其他疗法美沙酮(MeThadone,MD)为20世纪40年代德国Hoechst药物化学公司研制,60年代应用治疗海洛因戒断症状。与吗啡相同,对μ受体具有高亲合力。其替代脱毒和分子生物学机制,可能是与阿片受体结合,活化受体中G蛋白介导,使阿片受体激动剂的刺激效应不能完全进入细胞内,并使细胞内因代偿适应所致的信号转导系统功能的混乱得以缓解以及控制戒断症状因而被用于临床戒毒。因具作用时间长,能较强且有效控制戒断症状和使用方便等特点已被广泛使用。图2.3.2.1美沙酮14天替代递减法戒断症状逐日评分曲线图02468D1D2D3D4D5D6D7D8D9D10D11D12D13D14D15D16D17D18D19D20疗程戒断症状评分戒断症状评分由于美沙酮等阿片受体类替代药能够迅速的控制戒断症状,但消除对阿片类药物的心理依赖还需进行长期的药物干预或治疗,且易对药物产生新的依赖。当前可采用的治疗手段对大多数药物成瘾者仍然达不到预期的效果。谢谢！