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处方笺□合作医疗费别：□医保□其他医疗证/医保卡号处方编号：姓名：性别：□男□女年龄：岁门诊/住院病历号科别（病区/床位号）：临床诊断：开具日期：年月日地址/电话：Rp挂号诊金费：西药费：中药费：检验费：治疗注射费：手术费：X光费：理疗费：B超心电费：材料费：其他：合计：医师：调剂员：核对：20年月
