痴呆诊断与治疗-北大

老年患者痴呆的诊断与鉴别诊断痴呆综合征（1）痴呆是有多方面高级精神机能减退的综合征痴呆是一种获得性、持续性智能障碍痴呆综合征（2）痴呆是在无意识障碍的情况下、在记忆、认知、语言、视空间机能、情感或人格等5项心理活动中，至少有3项受损，且影响其社会、生活能力者痴呆患者智能下降伴有情感障碍，人格变化，行为异常，社会和日常生活能力低下记忆障碍遗忘—记住新知识的缺陷,与皮质下功能有关健忘—远记忆缺陷,与皮质下功能有关近记忆力下降—远记力下降—远近记忆力均下降虚构现象认知障碍认知功能-熟练运用知识的能力包括语言和非语言技能记住新知识的能力和追忆知识的能力如：—计算力—解释谚语能力—解决问题能力—判断力—逻辑推理能力失语皮质功能障碍的敏感指标找词困难，冗赘、空洞的口语、命名不能错语、新语口语理解能力受损复述功能相对保留到晚期属流利性失语失写、阅读理解障碍，但朗读功能相对保留失语（续）中晚期由重复说话障碍—模仿语言—重语症—词尾重复症晚期声音减低，构音障碍，直至完全缄默失认与失用失认：视觉失认、面貌失认、体像障碍视空间失认、地理失定向（迷路）失用结构失用、穿衣失用、意念运动性失用、意念性失用、步行失用、失用性失写视空间机能障碍不能临摹图形不能做结构性作业：—连线测验—摆积木—拼图情感人格（1）顽固、固执私、计较钱财和尊严情感粗暴、易怒、易激惹欣快情感人格（2）情感反应减弱不轨的性行为放弃爱好、在社会生活中退缩无目的的多动社会、日常生活能力社会生活能力减退人际交往能力减退日常生活自理能力减退—吃饭—穿衣—大小便痴呆的病因（1）变性病阿尔茨海默病(AD)、Parkinson病、Huntington病、肝豆状核变性、Pick病血管性多梗塞痴呆,皮质下白质脑病（Binswanger病）;痴呆的病因（2）损伤：拳击家痴呆、脑外伤后、脑缺氧后、蛛网膜下腔出血、CO中毒；感染：脑炎、脑膜炎后、克-雅病、艾滋病、慢病毒感染；中毒：酒依赖性痴呆；痴呆的病因（3）肿瘤脑瘤，慢性硬膜下血肿代谢维生素B12、叶酸缺乏、甲状腺功能低下；其它正常颅压脑积水、癫痫，多种全身性疾病等老年期痴呆两大主要类型老年性痴呆-阿尔茨海默病(Alzheimer’sDisease)血管性疾病—多发性梗塞性痴呆—关键性梗塞—小血管疾病性梗塞—低血氧-低灌注性痴呆—出血性痴呆痴呆诊断的思路与步骤是否痴呆？—确定痴呆的诊断是哪一种类型的痴呆？—确定痴呆的类型AD或VD？或其它？（症因学诊断）痴呆的严重程度如何？—确定痴呆的严重程度有无行为精神综合征？—确定痴呆的附加症状是否痴呆？-确定痴呆的诊断（1）了解患者的病史和症状精神状态的全面检查—需除外谵妄和意识障碍常规神经系统检查—影像学及有关实验室检查是否痴呆？确定痴呆的诊断（2）神经心理量表评定—有无认知和记忆障碍—有无失语、失认、失用等需与抑郁症等假性痴呆鉴别需符合痴呆诊断标准了解患者的病史及症状（1）了解患者智能的各个方面（记忆、认知、语言、视空间功能、情感人格）全面的精神状态（有无谵妄）心境（有无淡漠、焦虑、抑郁）知觉障碍（幻视、幻听、错觉等）社会生活能力、交往能力及日常生活自理能力了解患者的病史及症状（2）起病及其发展形式：隐袭？急性？亚急性？病程进展：进行性？阶梯性？波动性？既往史家族史精神状态的检查内容•觉醒状态（意识水平）•有关的皮质功能：•心境和情感失认、失用、失语•行为举止和仪表•记忆功能•语言功能•认知功能•视空间功能•思维内容觉醒状态排除意识障碍判断患者的觉醒状态如何？有无昏迷与嗜睡？排除注意力不集中排除谵妄谵妄是一种病因非特异的综合症，特点是同时有意识、注意、知觉、思维、记忆、精神运动行为、情绪和睡眠-觉醒周期的功能紊乱。痴呆鉴别诊断表谵妄（-）认知障碍（+）继发性痴呆（-）1.正常压力脑积水6。酒精中毒性痴呆2.抑郁性假性痴呆7.维生素B12缺乏3.大脑占位性病变8.神经性病毒4.药物所致痴呆9.肝豆状核变性（Wilson病）5.甲状腺功能低下谵妄的病因系统性的颅内的代谢性多发/弥散的中枢神经系统疾病心、肺、肾、肝的头外伤糖、电解质需乱脑炎系统炎症癫痫低氧高血压脑病尿毒症脉管炎啉症偏头疼感染硬膜下血肿发热肿瘤内分泌急病脑血管意外（急性期）甲状腺、甲状旁腺、肾上腺垂体局灶中枢神经系统疾病营养缺乏右半球颞叶硫胺，叶酸，辅酶，烟酸，蛋白质-能量缺乏顶叶中毒额叶药物（过量或滥用）枕颞叶（双侧或右侧）酒精尾状核戒断综合症丘脑重金属，工业成分，杀虫剂中脑内襄急性谵妄状态皮质性痴呆病史起病急骤隐袭持续时间数小时至数天数月至数年精神状态注意力损害完整语言正常或命名困难失语幻觉以幻视、幻听和幻触为主极少情感恐惧淡漠或失控运动障碍姿势性震颤，肌阵挛，动作多无或强直EEG弥漫性慢波活动正常或轻度节律减慢常见病因药物性或代谢性中毒变性性、血管性真性与假性痴呆鉴别表假性痴呆真性痴呆发病较快较缓慢对认知障碍诉述较多较少诉述认知障碍较详尽而具体诉述不明确常显示强烈痛苦感不大关心近事和远事记忆失常同样严重近事记忆丧失比远事严重由界限性遗忘不常存在注意力保持非常完好常受损典型的回答是“不知道”常为近似性错误对其能力的丧失加以夸张常予隐瞒并不竭力去完成即使是很简单的任务竭力去完成对认知障碍并不设法予以补偿依靠日记、日历等补偿同样困难任务的完成有明显差异普遍完成差情感普遍受累情感不稳定、肤浅社会技能丧失通常较早出现且突出早期常能保持定向检查时，常答“不知道”定向障碍不常见行为表现与认知障碍严重度不相称相称认知障碍夜间加重的情况不常见常见过去多有精神病史不常有AD？VD？或其它？-确定痴呆的类型1.进行病因学诊断，排除继发性痴呆2.鉴别是皮质性痴呆？还是皮质下痴呆？3.是Alzheimer病？Pick病？4.AD？VD？(Hachinski缺血积分）5.AD的诊断标准DSM-IV,NINCDS-ADRDA6.VD的诊断标准NINDS/AIRENADDTCDSM-IVHachinski缺血积分(HIS)突然起病2情感脆弱1阶梯性恶化1高血压史1波动性病程2卒中史2夜间意识混乱1动脉粥样硬化1人格相对保留1限局性神经系统症状2抑郁症状1限局性神经系统体征2躯体疾患1=7:血管性痴呆(VaD),=4分:Alzhelmer病(AD)痴呆诊断标准世界卫生组织疾病的国际分类第十版(ICD-10)美国精神病学会精神障碍的诊断和统计手册(DSM-III-R,DSM-IV)痴呆诊断标准AD的诊断标准美国神经病学、语言障碍和卒中-老年性痴呆和相关疾病学会诊断标准(NINCDS-ADRDA)美国精神医学会的精神障碍诊断与统计手册第四版(DSM-IV)痴呆诊断标准VD的诊断标准：美国精神病学会（1979）多发性梗塞性痴呆的诊断标准美国精神病学会的精神障碍和统计手册（DSM-IV）诊断标准美国加利福尼亚州Alzhelmer病诊断和治疗中心(ADDTC)诊断标准美国国立神经病与卒中研究所/瑞士神经科学研究国际协会(NINDS/AIREN)血管性痴呆诊断标准（1993）确定痴呆的严重程度全面衰退量表(GlobalDeteriorationSacale,GDS)简明认知评定量表(BriefCognitiveRatingScale,BCRS)功能评定分期(FunctionalAssessmentStaging,FAST)临床痴呆评分(ClinicalDementiaRating,CDR)确定痴呆的附加症状—有无行为精神综合征(BPSD)?情绪变化焦虑、抑郁、敌意、敏感、多疑、易激惹、情绪不稳定精神症状：主动性减少、情感淡漠或失控、抑郁、不安兴奋或欣快、失眠或夜间谵妄，幻觉（视、听）、妄想（被害妄想、被窃妄想、嫉妒妄想等）行为症状：徘徊、无意义多动、白天自言自语或大声说话、焦躁不安、不洁行为、攻击倾向等。