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医院全面质量管理亚洲大学健康产业管理学系副教授兼系主任何清松博士课程大纲一、质量与医疗质量的概念。二、TQM(全面质量管理)概念与实务。三、QCC(品管圈)之概念与实务。四、医疗质量指针介绍。五、平衡计分卡介绍。21世纪优质医疗的六大目标•IOM在2001年提出：Betweenthehealthcarewehaveandthecarewecouldhaveliesnotjustagap，butachasm.•优质的医疗体系须达六大目标–安全(Safety)–有效(Effectiveness)–病人为中心(Patient-centeredness)–及时(Timeliness)–效率(Efficiency)–公平(Equity)数据源：CrossingtheQualityChasm:AnewHealthSystemforthe21stCentury，IOM，2001年3月一般医疗质量管理常见的问题未落实以病人为中心的原则临床面着墨较少相关规范制订不够周延有效的量测系统建置尚未完备过度重视营运绩效忽略专业技能以外的医疗教育医疗质量文化尚未深耕台湾实施全民健康保险，对医疗体系产生的影响1.医疗需求增加。2.医疗资源分配之拉引及推移。3.给付内容与标准影响医疗投资方向。4.总额支付制度增加医疗提供者控制费用之责任。5.组织面临转型。6.加速建立各项评估制度7.医疗机构功能层级化8.减少不合法的医疗提供者9.加速信息化作业。医疗院所如何在巨变的竞争医疗环境中求生存1.确定医疗院所功能，订定明确营运方针2.建立单位成本会计制度3.建立经营绩效管理制度4.业务信息化5.开发潜在市场，提供多元化服务6.实施整体质量管理制度7.重视小区服务，并与其建立良好关系8.提供健康促进与预防保健服务什么是质量？一项产品或服务的无形特质。平常不存在，直到产品或服务与质量评断人，产生互动时才会显现出来。质量的好坏优劣，建立在个人「价值系统」的认知，牵涉因素很多。质量是符合顾客的需求品质的定义(I)戴明（Deming）：质量是一种以最经济的手段，制造出市场上最有用的产品。裘兰（Juran）：质量就是合用（fitnessforuse），而所谓合用又可分为两大方向，即没有瑕疵与符合使用者的需求。石川馨：质量是一种能令消费者或使用者满足，并且乐意购买的特质。ISO：质量乃产品或服务的总合性特征与特性，具有满足顾客明订的或潜在的需求之能力质量是以顾客为导向，不仅对制造业适用，服务业、医疗业均适用。品质的定义(II)王永庆：『质量是要追求人、事、物的质量』人：员工的专业能力与知识、敬业精神及对医院的向心力。事：工作流程的标准化、管理规章的合宜性及工作简化等。物：仪器设备的校正与保养、药品与医材的质量等。美国「国家质量奖」(MalcolmBaldrigeAward)「达到或超越顾客期望」(meetingorexceedingcustomerexpectations)戴明14项品管要项(Deming’s14pointstoqualtiy)1.应不断改进产品及服务之水平，作为永续经营的目标。2.经常吸取古今中外崭新理念或哲理来经营企业。3.需为了质量经营管理，而采取监督员工的手段。4.不以价格导向作为企业经营之单一方式，但可灵活运用联合采购及统筹招标来大幅降低成本。5.我们必须持续地、不断地、永恒地努力检讨计划、产品及服务中的每固工作环节之过程有何瑕疵。6.建立同仁在职教育及训练计划之管道。7.学习并实践领导统御之最高艺术。戴明14项品管要项(Deming’s14pointstoqualtiy)8.驱除员工面临挑战时的恐惧。9.拆除科室间本位主义的籓篱。10.扬弃教条式的口号及标语。11.避免追求遥不可及的数字目标，而应循序渐进、脚踏实地地逐步检讨及改进工作之过程及整体之流程。12.废除年终考绩制度，因为评定差等容易剥夺人性之尊严及工作之价值感。13.推行严密的自我教育、自我训练及自我提升的课程。14.让每位员工适应改变、追求改变并学习改变。1940s符合规格1950s符合目标1960s符合使用1970s符合成本1980s符合需求1990s符合环保2000s符合创造质量管理的演进QI(QualityInspection)QC(QualityControl)QA(QualityAssurance)TQC(TotalQualityControl)CWQC(Company-wideQualityControl)TQM(TotalQualityManagement)质量的发展过程年代品质的历史面品质的观念面质量的制度面1900年代1920年代作业员的质量管理领班的质量管理检验员的质量管理质量是检查出来的品检(QI)1940年代统计的质量管理质量是制造出来的品管(QC)质量保证质量是设计出来的品保(QA)1960年代全面质量管理质量是管理出来的全面品管(TQC)1980年代全面质量保证质量是习惯出来的全面品保(TQA)质量的国际发展趋势YesterdayTodayTomorrow医疗质量的定义1.医疗质量包括了两方面：(1)医疗服务技术；(2)医疗服务艺术(石曜堂；1978)2.医疗质量是运用现有的医疗知识，以增加病人理想医疗照护(包括医疗提供者应用(1)医疗技术及(2)医疗人际互动的介入以改善病患健康及满意度)结果的程度，及减少不当医疗结果发生的机率。(OTA；1988)质量是追求最好的医疗结果Thompson：每个病人都能达到理想的医疗结果，除了避免因医疗而引起的并发症，还要注意到病人及其家属的医疗需要，并且兼顾到成本效益和适当的文书记录。（Graham，1990）医疗服务质量六大特质1.有效性(Effectiveness)在最好医疗照护下可达到最大健康改善的能力。2.效率(Efficiency)在不牺牲可达成的健康改善的原则下，降低医疗照护成本的能力(其强调的是符合经济效益的原则)。3.适合性(Optimality)权衡成本及医疗照护效果，以期达到最有利的平衡状态。医疗服务质量六大特质4.接受性(Acceptability)必须符合病人及其家属和社会的愿望、欲望及期望。5.正当性(Legitimacy)必须符合社会伦理、价值观及法律的规定。6.公平性(Equity)确保每个人皆能公平合理地接受医疗照护及其所带来之效益。建立以病人为中心的优质医疗以病人为中心及时效率有效公平安全实证医学质量促进信息应用团队合作医疗服务质量涵盖面向1.技术质量(TechnicalQuality)：取决于提供医疗服务之医护相关人员其专业能力(Competence)－也就是顾客(病患)得到什么样的产品(医疗服务)。2.功能质量(FunctionalQuality)：–取决于病患求医过程中所有接触人员提供服务之态度与方法－也就是说将产品(医疗服务)提供给顾客(病患)之整体环境、态度及方法。影响功能质量(FunctionalQuality)之要素(1)有形因素(Tangibles)(2)信誉(Credibility)(3)礼貌(Courtesy)(4)可近性(Accessibility)(5)对顾客(病患)了解度(Understandability)(6)沟通(Communication)(7)及时的反应(Responsiveness)(8)可信赖度(Reliability)(9)安全(Security)医疗质量之评估Donabedian认为医疗质量是由结构(Structure)过程(Process)结果(Outcome)结构、过程、结果之间保持着因果的关系，即具有良好的结构，将有助于提供好的医疗过程，而良好的医疗过程将产生较好的医疗结果。最好的评估策略是同时选取各评估方法（结构、过程、结果）的最适指标，以增加其评估的正确性。以最小的危险与最少的成本给予病患最适当的健康状态。三者组合医疗质量之评估--Donabedian(一)结构(Structure)：物料、人力、组织架构如平均每床楼板面积，病床设备标准，护理站设备标准，专任主治医师及其他医事人员人数与病床数比，专任主治医师中具专科医师资格比例等。医疗质量之评估--Donabedian(二)过程(Process)：求医过程及治疗行为如临床路径(ClinicalPaths)(三)结果(Outcome)：照护成效、满意度如病人死亡率(5%)，剖腹产率(20%)医疗服务质量评估之解析技术质量结构（Structure）过程（Process）结果（Outcome）技术处置(TechnicalProcedures)1.可用之仪器、设备2.人力配置(人数、资格、与专门技术)3.训练计划4.是否教学医院5.大小、数量与权属别1.诊断精确度2.治疗适合度3.使用技术纯熟之治疗4.照护计划、时序5.临床路径1.死亡率、罹病率2.健康或功能状态之增进或减少3.病痛减轻4.医疗过失纠纷5.负面事件之频率及分布医疗服务质量评估之解析结构（Structure）过程（Process）结果（Outcome）人际接触(Inter-personalEncounters)1.是否配置社工人员、口译人员等2.建筑设计、标识1.同事间之合作2.沟通的本质3.诚实、坦白的对待病患及家属4.在进行医疗照护时保持敏锐同情的心1.病患满意度2.情绪、精神的平静3.家属满意度4.介绍他人及自己继续来院就医5.医嘱配合度6.医疗过失纠纷7.捐赠（时间、金钱）医疗服务质量评估之解析结构（Structure）过程（Process）结果（Outcome）舒适方便性(AvailabilityofAmenities)1.干净、清洁2.病房是否配置方便性用品（如小家电…等）3.容易到达及停车1.病患动线效率2.缩短等待时间1.病患满意度2.家属满意度3.介绍他人来院就医4.自己继续返院就医5.捐赠（时间、金钱）医疗服务质量指针之建立(一)结构面(Structure)指标：如楼板面积、病房设施标准、安全设备标准、员工病床数比、医护及相关人员配置标准等。(二)过程面(Process)指标：中央健康保险局规定，论病例计酬之手术或处置，必须至少完成其规定「基本诊疗项目」之65%及必要之「选择性诊疗项目」。医疗服务质量指针之建立(三)结果面(Outcome)指标：院内感染率，院内死亡率等。(四)功能质量(FunctionalQuality)：依台湾医院评鉴标准规定，医院应定期实施病患满意度调查及资料之收集。医疗服务质量指针之建立(五)其他质量指针：1.每年医疗纠纷诉讼损失金额2.办理出院手续平均时间3.住院(含手术)服务抱怨率4.院内感染发生率5.出院后15日内同一原因再住院率6.手术伤口感染率TQM之定义TQM为组织的一种管理方式。此管理方式是以质量为中心，以组织的所有成员参与为基础，并且藉由顾客满意，及组织成员和社会获益来达成组织长期成功之目标。TQM之观念质量问题源于生产和流程，在生产过程中就进行质量管理使生产产品零缺点，而不是对生产的产品进行质量管理，把不良品挑出来。TQM的基本精神1.全面质量管理之基本要务在建立「组织文化」。「人」是组织最重要的资源，而主宰组织能生生不息地运作的动力，则是上下一致共同遵循的价值体系－组织文化。2.组织文化不只是一个组织的共同大目标，也包含了一些小细节。3.组织文化是一种员工都清楚的「行为准则」，这些大目标、小细节都是整体质量管理要去积极作为的内涵。4.这些行为准则告诉全体工作人员「我们是什么样的组织」，也提出大家努力工作背后的真正意义与理想。TQM的基本精神5.「质量第一」的观念，非但要由上自经营管理者、医疗专业人员、行政人员，下至第一线工作人员，人人随时随地满足其所服务顾客的需要与期望。6.从不断地改善或改良作业流程中，使适合组织之各部门需求；更进一步，发挥全面提升医疗体系服务质量的效益加惠民众。7.医疗服务在满足人民对健康合理的期望与需求，最后能引致健康情况的改善。TQM的3C5T1C--ConstancyofPurpose