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门诊护理质量管理评价标准（100分）（2016年修订）项目标准要求分值评分方法计分护理管理质量（55分）布局设施（13分）1.门诊结构布局合理，流程便捷，通风采光良好，设有电梯，消防设施齐全。设置统一的防火、禁烟、路标牌、指示牌、警示牌，候诊厅有防滑、防摔倒标识，用氧有“四防”标识，标识清楚、醒目。4现场查看，警示标识缺一处扣0.5分2.候诊室（区）：各科门诊均有候诊室（区）及分诊服务台、候诊椅，环境整洁，通风良好、无吸烟、无异味。3现场查看，环境一处不符合要求，感染病科、儿科门诊未单设扣1分3.诊室：办公桌、坐椅（凳）、诊查床、隔帘或屏风、非手触式水龙头等设施齐全。3现场查看，设施不齐全缺一项扣0.5分4.治疗室：无菌区、清洁区分区清楚。配治疗台、无菌柜、药柜及空气消毒设备，有保护患者隐私的设施3现场查看，分区不清扣1分，设施缺一项扣0.5分人员要求（12分）1.按护士条例依法执业，护士持证上岗。岗位培训率达到卫计委要求。2查看证件,一人不符要求扣1分2.导医人员熟悉医院就医流程、方位、路线，指引准确，解释耐心，主动服务。预检分诊必须由有经验、能处理专科分诊问题的护士担任。2现场查看或抽问，一人不符合要求扣0.5分3.各级护士熟练掌握相关护理技术及操作规程，熟悉专科疾病诊疗原则及护理常规，严格执行各项规章制度。2现场查看和询问，一人一项不符合要求扣1分4.仪表着装规范，佩带服务卡上岗，知晓工作职责，服务态度好，上班做到“四轻、十不准”。无推诿患者现象，不和患者及家属发生争执。6现场查看和询问，一人一项不符合要求扣0.5分科室管理（30分）1.有各岗位工作制度及工作职责。3查看现场和资料，缺一项扣0.5分2.有质控小组及评价标准，有年计划、月安排、周重点、年终总结；每日检查护理工作有记录；每月召开护士会进行护理质量讲评；每月有质量检查、护理缺陷登记。3查看资料和护士长手册，缺一项扣0.5分3.各诊区有患者就医须知和就医流程，就诊秩序良好。有人性化服务的便民措施（免费饮水、残疾人通道，平车、轮椅等功能完好）。4查看现场，缺一项扣1分4．各诊区设意见薄或意见箱，定时收集意见，针对工作人员及患者的意见与要求，及时解决。4查看现场与记录，不符合要求的扣1分5.各专科有书面健康宣教资料。3查看现场，不符合要求扣1分项目标准要求分值评分方法计分6.落实查对制度、护理安全管理制度、不良事件主动报告制度，协助做好疫情报告统计。2查看现场和记录，不符合要求扣1分7.有突发事件的应急处理预案，护士掌握常用急救方法。2抽考护士掌握情况，一人不符合要扣1分8.消防设备配置合理，护士会使用消防器材；注意防盗，发现问题及时汇报处理。2现场查看，一处不符合要求扣1分9.保持走道通畅，不得随意堆放杂物。1现场查看，一处不符合要求扣1分10.抢救物品（各种仪器和药品）做到“五定”，即定物、定量、定位、定专人保管、定时检查，完好率达100%。护士掌握急救药品相关知识。2现场检查设备，一项不符合要求扣1分；抽考护士掌握情况，一人不符合要求扣1分11.药品分类放置，标识醒目，无变质、过期药。2现场查看，一处不符合要求扣1分12.有护理教学与培训组织、培训计划。护士理论与技能考核每年各2次，考核合格率达到90%。2查看资料，一处不符合要求扣1分；抽考护士，一人不合格扣1分护理工作质量（15分）1.准确执行医嘱，输液速度、顺序合理，药物无配伍禁忌，定时观察，无外渗、肿胀等并发症；严格查对，确保各项治疗、用药安全。6现场查看，一处不符合要求扣1分2.预检分诊准确、安排有序。对疑似感染疾病患者应安排专用隔离诊室或引至南区感染疾病科门诊就医。4查看现场，一处不符合要求扣1分3.对患者态度和蔼，服务周到，解释耐心。对年老体弱和重症患者能主动给以照顾并帮助解决困难，提前安排就诊。5查看现场，询问患者，一处不符要求酌情扣1～2分医院感染控制（30分）1.有医院感染护理控制制度和兼职院感质控员。协助院感对物品、物体表面、医务人员的手、使用中的消毒液、空气等实行目标性监测，有记录，结果异常有原因分析和整改措施。3查看记录，一处不符合要求扣1分2.传染病患者管理按传染病管理要求，根据疾病的传播途径采取相应的隔离措施。3查看措施落实情况，未落实全扣3.落实职业暴露防范和处理措施，防护用品及设施配备齐全、使用正确。2查看防护设备不全、使用不当，各扣1分4.治疗室内保持整洁，每日定时通风和空气消毒。2查看现场，一处不符要求扣1分5.各诊室卫生工具分区使用，标识清楚，用后悬挂。各诊区地面每日湿式清扫2次，遇污染时即刻用消毒液消毒后清扫。3查看现场卫生工具一处不符合要求扣0.5分，地面有污物未及时清洁扣1分6.无菌物品与非无菌物品分开放置，无菌物品按灭菌日期先后分类摆放，标识醒目，无过期、无潮湿。无菌容器闭合严密，有消毒、失效、启用时间。3现场查看，一处不符合要求扣1分项目标准要求分值评分方法计分7.无菌用品一人一份一灭菌或废弃，压脉带、手垫、输氧用具、体温表等一人一用一消毒或废弃。3现场查看，一处不符合要求扣1分8.严格遵循无菌原则，执行手卫生规范，掌握手卫生指征、洗手方法。3查看现场，接触患者前后未洗手，发现一人次扣1分，洗手不符合要求一人扣一分9.消毒液配制准确，保证有效浓度，对各种消毒液的浓度及消毒效果定期监测。3抽查消毒液的浓度，不符合要求全扣10.平车、轮椅定期消毒，保持清洁。接送隔离患者应专车专用，用后及时清洁消毒。2查看现场，一处不符要求扣1分11.医疗废物分类收集方法正确、处置规范。3查看现场，一处不符要求扣1分