甲状腺功能亢进症基层诊疗指南2019年

2019年版DrQ甲状腺功能亢进症基层诊疗指南2019版2007年版甲亢指南自2007年后首次更新2019年版中华医学会中华医学会全科医学分会内分泌系统疾病基层诊疗指南编写专家组中日好友医院内分泌科2019甲亢基层指南基层医疗机构是距离百姓最近的健康守护站，基层医生作为健康管理服务的主要提供者，应该在甲亢分级诊疗中发挥重要作用。但是，应该注意到他们在甲亢诊治、管理方面还缺乏许多具体的指导，因此，非常有必要制定适合基层的指南来指导临床实践。《甲状腺功能亢进症基层诊疗指南(2019年)》(简称2019年基层指南)正是基于上述目的应运而生。制定本指南的背景一、早期识别、正确诊断、及时转诊二、规范化治疗甲亢三、分级诊疗、上下联动。做好管理和预防2019年基层指南针对以上问题均给出了相应的建议和推荐，值得推广和应用，希望基层医生学习指南，做到学以致用、知行合一，更好地服务于广大人民群众制定本指南的目的2019年基层指南充分参考了现有甲亢相关的权威书籍、指南、临床研究，广泛征求了内分泌专科医生和全科医生的意见和建议，历时1年半，经多次修改后成文，内容以Graves病为主线，涵盖了甲亢的识别、诊断、治疗、双向转诊、管理等方面，颇具亮点，可供临床工作借鉴。本指南是继2007年《中国甲状腺疾病诊治指南——甲状腺功能亢进症》指南发表后12年后再次更新，随着学科发展，有关甲亢的新理论、新观点拓展了我们的视野。指南的制定过程概述病因和发病机制识别、诊断与转诊治疗疾病管理内容概述—定义甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism)甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism)指甲状腺腺体不适当地持续合成和分泌过多甲状腺激素而引起的内分泌疾病，简称甲亢。概述—定义甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）是指任何原因导致血液循环中甲状腺激素过多的一组临床综合征，甲亢是其病因之一。临床上，需要与非甲亢性甲状腺毒症鉴别。后者甲状腺腺体并无功能亢进，是由于摄人过量外性甲状腺激素或甲状腺炎症破坏甲状腺滤泡，导致甲状腺激素释放至血液增多等病因所致，产生一过性甲亢。概述—定义中国2型糖尿病流行病学在甲亢分类中，以Graves病为多见，约占所有甲亢的80%，为本指南主要讨论内容概述—分类根据发病部位和病因分为原发性甲亢Graves病多结节性毒性甲状腺肿甲状腺自主高功能腺瘤碘甲亢中枢性甲亢TSH腺瘤根据甲亢程度分类临床甲亢亚临床甲亢概述—流行病学甲状腺患病率性别、种族、年龄影响美国甲亢患病率：0.5%亚临床甲亢患病率：0.7%女性多于男性，高发年龄为30-60岁美国第三次健康及营养状况调查2010年我国10个城市甲状腺疾病患病率调查我国患病率：甲亢：0.89%亚临床甲亢：0.72%Graves病：0.61%Graves'Disease.NEnglJMed2016Oct20.病因和发病机制1.Graves病自身免疫病-TSH受体抗体环境因素（吸烟、高碘、应激、妊娠）2.多结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤结节或者腺瘤自主分泌甲状腺激素3.碘甲亢长期大量摄碘，或使用含碘药物4.垂体TSH腺瘤高功能自主性分泌过多的TSH，导致甲状腺增生肿大和甲状腺激素分泌增多，发生甲亢。识别、诊断与转诊一、识别1.症状和体征高代谢症候群：乏力、怕热、多汗、皮肤温暖潮湿，体重下降神经系统：易激惹、失眠、紧张、焦虑、烦躁、注意力不集中眼部表现：非浸润性凸眼、浸润性凸眼心血管系统：感心悸、气促、心率增快、心律失常、心衰消化系统：食欲亢进、大便次数增多或腹泻、肠鸣音活跃。血液系统：轻度贫血，外周血白细胞和血小板计数可有轻度降低。胫前黏液水肿：常见于胫骨前下1／3皮肤。内分泌系统：女性月经减少甚至闭经。男性乳房发育、阳痿。甲状腺：：Gmves病患者甲状腺多呈弥漫性肿大，无压痛。识别、诊断与转诊一、识别：1.症状和体征甲状腺肿大凸眼胫前粘液性水肿识别、诊断与转诊一、识别：2.甲亢特殊表现：（1）甲状腺危象，是甲状腺毒症急性加重致多系统损伤的一组综合征通常发生于未经治疗或治疗不当的Graves病患者中，多数有一定的诱因，例如感染、创伤、精神应激、手术、妊娠等。典型症状为高热、大汗、烦躁、面部潮红、心动过速、呕吐、腹泻，部分患者可发生心律失常、肺水肿、充血j生心力衰竭、黄疸等，病情进一步加重可出现休克、谵妄、昏迷，甚至危及生命。（2）甲亢性心脏病甲亢患者有至少l项下述心脏异常症状者，可诊断为甲亢性心脏病：①心脏增大；②心律失常；③充血性心力衰竭；④心绞痛或心肌梗死。诊断时需排除同时存在其他原因引起的心脏改变。识别、诊断与转诊一、识别：2.甲亢特殊表现：（3）甲亢性肌病可分为急性和慢性。慢性肌病发生于80％的Graves病患者，起病缓慢，以近端肌肉群受累为主，表现为进行性肌无力，登楼、抬肩、蹲位起立困难，常有肌肉萎缩。大约1％的Graves病患者可合并重症肌无力，表现为双侧上睑下垂、眼球运动障碍和复视等。低钾性麻痹：多发生于20～40岁青年男性。常见诱因为过度运动、寒冷、摄人大量糖类食物、酗酒、使用胰岛素等，典型临床表现为反复发作的四肢对称性弛缓性瘫痪，以下肢瘫痪更为常见。（4）淡漠型甲亢发病隐匿，多见于老年人，高代谢症状、眼征和甲状腺肿大均不明显。3.其他相关病史包括既往史、药物应用史（尤其是含碘药物），家族史、妊娠等。识别、诊断与转诊一、识别：4.实验室检查实验室检查甲状腺功能评估：TSH：低于正常值甲状腺激素：T3、FT3、T4、FT4升高甲状腺抗体测定：TRAb:Graves病患者TRAb阳性率达80％。100％，多呈高滴度阳性。TPOAb和TGAbGraves病患者可见TPOAb、TgAb阳性识别、诊断与转诊一、识别：4.实验室检查症状TSH(mIU/L)FT4显性甲减yes10.0减低亚临床甲减no4.5-10.0正常甲状腺功能正常no0.45-4.5正常亚临床甲亢no0.1-0.45正常甲状腺毒症yes0.10升高识别、诊断与转诊一、识别：5.影像学检查超声检查Graves病患者甲状腺弥漫性或局灶性回声减低，在回声减低处，血流信号明显增加，呈“火海征”•Graves病患者131I摄取率升高、多有高峰前移。•甲状腺自主高功能腺瘤提示为热结节，周围萎缩的甲状腺组织仅部分显影或不显影。•多结节性毒性甲状腺肿为多发热结节或冷、热结节。•怀疑浸润性突眼的患者可行CT或MRI评价眼外肌的大小和密度、眼球位置等，并有助于排除其他病因所致的突眼。131I摄取率核素显像眼眶/CT/MR2017年版识别、诊断与转诊一、识别：5.影像学检查超声检查同位素识别、诊断与转诊二、诊断标准和诊断流程识别、诊断与转诊诊断流程识别、诊断与转诊鉴别诊断识别、诊断与转诊不同甲状腺炎之间的鉴别诊断识别、诊断与转诊同其他疾病的鉴别结核病和风湿病常有低热、多汗、心动过速、消瘦等类似甲亢的高代谢症状；结核和风湿以腹泻为主要表现的甲亢常被误诊为消化道疾病消化道疾病老年甲亢患者表现多不典型，常无多食、亢奋等症状，而是表现为淡漠、厌食、消瘦、心律失常、心力衰竭等，容易被误诊为恶性肿瘤、心脏疾病甚至精神心理疾病恶性肿瘤心脏疾病精神疾病甲状腺肿大、甲亢眼征、甲状腺功能及TRAb测定有助于鉴别诊断。识别、诊断与转诊（四）基层医疗机构转诊建议紧急转诊甲亢患者出现下列情况，应紧急转诊到上级医院。1.甲状腺危象2.抗甲药物致粒细胞缺乏3.低钾周期性麻痹普通转诊1.无法完成甲亢的相应检查，不能明确病因诊断。2.甲亢症状重，出现明显消瘦、虚弱、浸润性突眼、多系统损害等。3.ATD治疗效果不佳或出现ATD不良反应。4.需要131I或手术治疗。5.甲亢性心脏病。6.妊娠期甲亢。7.甲状腺结节，需要明确结节性质。8.甲亢合并其他疾病，基层医疗机构处理困难者。治疗（一）Graves病的治疗治疗方法有三种抗甲状腺药物(ATD)治疗手术治疗131I治疗采取何种治疗措施，需综合考虑，依据患者的具体情况、治疗方式利弊和治疗意愿而定。治疗（一）Graves病的治疗1.一般治疗低碘饮食、戒烟，注意补充足够的热量和营养，包括蛋白质、B族维生素等。平时不宜喝浓茶、咖啡等刺激性饮料，如出汗多，应保证水分摄人。适当休息，避免情绪激动、感染、过度劳累等，如烦躁不安或失眠较重者可给予地西泮类镇静剂。治疗（一）Graves病的治疗2.抗甲药物（ATD）治疗适应症：①轻、中度病隋。②甲状腺轻、中度肿大。③孕妇、高龄或由于其他严重疾病不适宜手术者。④手术前和B1I治疗前的准备。⑤手术后复发且不适宜131I治疗者。⑥中至重度活动的甲亢突眼患者。禁忌症：外周血白细胞计数3×109／L或对该类药物有过敏反应，以及其他不良反应的甲亢患者。治疗（一）Graves病的治疗2.抗甲药物（ATD）治疗药物选择：常用硫脲类药物，主要为咪唑类和硫氧嘧啶类，前者的代表药物是甲巯咪唑(MMI)，后者的代表药物是丙硫氧嘧啶(PTU)。PTU通过抑制5脱碘酶活性而减少外周组织T4转化为T3，但肝毒性大于MMI,故除严重病例，甲状腺危象、妊娠早期或过敏者首选PTU治疗外，其他情况MMI应列为首选药物。治疗（一）Graves病的治疗抗甲状腺药物（ATD）作用机制抑制甲状腺过氧化物酶（TPO）活性碘的氧化酪氨酸的碘化碘化酪氨酸的偶联抑制甲状腺激素的合成治疗（一）Graves病的治疗2.抗甲药物（ATD）治疗疗程（初始阶段、减量阶段、维持阶段）•①初始阶段：MMI起始剂量为20-40mg/d，每天1次或2次口服。起始剂量也可参照患者的FT4水平：如超过正常值上限的1.0-1.5倍，5～10mg/d；1.5-2.0倍：10-20mg／d；2.0-3.0倍：30～40mg／d。•PTU起始剂量为300mg/d，视病情轻重150-400mg/d，最大量600mg/d，分次口服。用药后需要等待甲状腺存储的甲状腺激素消耗，一般在服药2～3周后临床症状减轻，4-6周后代谢状态可以恢复正常，故应在用药4周后复查甲状腺功能以评估治疗效果。治疗（一）Graves病的治疗2.抗甲药物（ATD）治疗疗程（初始阶段、减量阶段、维持阶段）•②减量阶段：当症状好转、甲状腺功能接近正常时可逐步减少药物用量。在减量过程中，每2-4周随访1次，每次减少MMI5mg或者PTU50mg，不宜减量过快，此阶段约需2-3个月。每次随访要监测患者的代谢状况以及检测甲状腺功能，尽量维持甲状腺功能的正常和稳定。如果减量后病情有反复，则需要重新增加剂量并维持一段时间。治疗（一）Graves病的治疗2.抗甲药物（ATD）治疗疗程（初始阶段、减量阶段、维持阶段）③维持阶段：MMI5-10mg／d，PTU50～100mg／d，视病情调整剂量，一些患者只需要更少的ATD剂量即可维持正常的甲状腺功能，每2个月复查甲功，为期1-2年。个别患者需要延长维持治疗疗程。治疗（一）Graves病的治疗2.抗甲药物（ATD）治疗不良反应及处理肝功能受损：甲亢本身可引起轻度肝功能异常，转氨酶升高通常2倍ULN，且随着甲亢好转而恢复，故用药前检查基础肝功能，以区别是否为药物不良反应。如基线转氨酶3-5倍ULN，避免使用ATD治疗，建议转上级医院，进一步查因。基线合并肝功能异常者建议慎用PTU。起始ATD治疗后每2～4周检测肝功能，如果患者在服用ATD后发生肝功能异常或肝功能异常加重，应考虑为ATD的不良反应。如转氨酶持续上升或转氨酶3倍uLN，需考虑停药。PTU主要为肝细胞损伤。MMI肝细胞损伤极为罕见，主要为胆汁淤积。治疗（一）Graves病的治疗2.抗甲药物（ATD）治疗不良反应及处理外周血白细胞减少：由于Graves病本身也可引起白细胞减少，因此在治疗前应进行血常规检测，如白细胞计数持续3.0×109／L，不宜起始ATD治疗。约0.3％的患者会出现白细胞减少，多发生于初治1-3个月内，故治疗初期应每1～2周检查1次血常规。如在用药后白细胞出现逐步下降趋势，一般3.0×109／L，立刻停