健康检查登记表

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健康检查登记表体检时间:年月日体检编号(20年)号姓名性别年龄婚否籍贯照片医院骑缝章住址所属单位既往史及家族史家庭地址身份证号码体格检查既往病史内科身高cm体重kg心率次/分血压mmhg发育营养头颅部甲状腺淋巴腺胸部心脏、血管医生意见:签名:肺腹部肝脾神经系统其它五官科视力裸视左右沙眼医师意见:签名:矫正视力左右辩分力正常色音色弱耳听力左右耳疾鼻喉口腔齿外科脊柱和四肢医师意见:签名:肛门和外生殖器皮肤疾患其它实验室检查X光心电图结论年月日医务主管签名:

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