2019亚急性甲状腺炎诊治指南

1《中国甲状腺疾病诊治指南》中华医学会内分泌学分会2亚急性甲状腺炎内容概述临床表现诊断与鉴别诊断治疗亚急性甲状腺炎（subacutethyroiditis）亚急性肉芽肿性甲状腺炎（假）巨细胞甲状腺炎非感染性甲状腺炎移行性甲状腺炎DeQuervain甲状腺炎等亚急性甲状腺炎自限性最常见的甲状腺疼痛疾病由甲状腺的病毒感染或病毒感染后情况引发特征全身炎症反应短暂疼痛的破坏性甲状腺组织损伤永久性甲状腺功能减退症5%-15%患病情况美国明尼苏达州某市发生率4.9/10万/年男:女=1：4.350岁女性发病率最高甲状腺疾患中约占0.5%-6.2%024681012141660年代70年代80年代90年代女性男性亚急性甲状腺炎发病情况与性别JClinEndocrinolMetab88:2100–2105,2019****P＜0.01各组女性:男性#P＜0.0160年代与其它各年代*#亚急性甲状腺炎年龄分布(夏威夷)WestJMed1991,155(1):61-63病因病毒柯萨奇病毒腮腺炎病毒流感病毒腺病毒等感染已证明相关病毒抗体增加非病毒疾病之后如Q热或疟疾等病毒抗体实验方法n(至少4倍变化数*)1:81:161:321:641:1281:256流感病毒ComplementFixation15(8)132720腺病毒组ComplementFixation14(9)215420麻疹病毒ComplementFixation12(4)211530克萨奇病毒组NeutralizationTest15(10)034116埃可病毒组NeutralizationTest2(1)00110058例亚急性甲状腺炎病毒抗体滴度71例亚急性甲状腺炎中58例病毒抗体阳性32例有意义JClinEndocr1967,27:1275-1284*病程中病毒抗体至少4倍变化有临床意义即提示近期病毒感染例亚急性甲状腺炎病毒抗体变化32JClinEndocr1967,27:1275-1284病因遗传可能参与发病多项报道显示HLA-B35阳性者易感性高亚急性甲状腺炎与HLA(日本)HLA-B35抗原阳性HLA-B67抗原阳性百分率71.416.1RR18.0211.20典型甲状腺功能衍变过程(毒症-甲减-恢复)(%)2567夏秋季发病(%)43(全年发病)89JClinEndocrinolMetab.2019Dec;80(12):3653-6.病因自身免疫各种抗甲状腺自身抗体在疾病活动期可以出现非特异可能继发于甲状腺滤泡破坏后的抗原释放临床表现病毒感染后1-3周发病季节发病趋势夏秋季与肠道病毒高峰一致地区发病聚集倾向亚急性甲状腺炎发病与季节国家好发季节日本6-8月或全年美国不明显或仅有发病趋势(5月8月)澳大利亚12月-5月意大利7-8月或6-9月中国春秋末临床表现上呼吸道感染前驱症状肌肉疼痛疲劳倦怠咽痛等发热颈淋巴结可肿大临床表现甲状腺区特征性疼痛逐渐或突然发生加重因素转颈吞咽动作放射部位同侧耳咽喉下颌角颏枕胸背部等处触痛明显少数声音嘶哑吞咽困难WestJMed1991,155(1):61-6370例亚急性甲状腺炎甲状腺疼痛持续时间临床表现甲状腺肿大弥漫或不对称轻/中度肿大伴或不伴结节质地较硬无震颤及血管杂音甲状腺肿痛常先累及一叶后扩展到另一叶与甲状腺功能变化相关的临床表现甲状腺毒症阶段甲状腺功能减退阶段甲状腺功能恢复阶段发病时段初期中期后期发生率50%-75%25%历时3-8周-数月数月症状体重减轻怕热心动过速等水肿怕冷便秘等症状消失T3T4水平增高降低正常TSH水平降低增高正常131I摄取率常＜2%与T3/T4增高呈双向分离曲线逐渐恢复至正常实验室检查红细胞沉降率（ESR）早期增快常＞50mm/1h甲状腺功能与碘摄取率如前的典型衍变亚急性甲状腺炎典型病程1,127例亚急性甲状腺炎实验室检查分析(日本北方)项目测定值P值ESR(mm/1h)1-7日&15-21日组64±35&75±30＜0.001TT4(μg/dl)1-7日&15-21日组14.6±5.5&17.6±5.6＜0.001TT3(ng/dl)1-7日&15-21日组218±124&263±109＜0.05BMR(%)21-28日&1-7日组20±15&24±14%NS24-h131I摄取率(%)21-28日&1-7日组1.2±1.5&35.1±6.7＜0.02树脂摄取实验(RSU)(%)21-28日&1-7日组2.0±2.6&33.9±7.9NS问卷调查形式1967-1982年间按照未治疗前病程每7-14日分组(1-7,8-14,15-21,22-29,29-42,43-56,57日以上共7组)女：男10.6:1,好发时间7月NipponNaibunpiGakkaiZasshi.1985,20;61(5):554-70实验室检查甲状腺细针穿刺细胞学检查（FNAC）早期典型细胞学涂片多核巨细胞片状上皮样细胞不同程度炎性细胞晚期往往见不到典型表现亚急性甲状腺炎细胞病理图像亚急性甲状腺炎细胞病理图像实验室检查甲状腺核素扫描（99mTc或123I）无摄取或摄取低下其它*白细胞早期可增高*TgAbTPOAb阴性或水平很低*血清甲状腺球蛋白(Tg)水平明显增高与甲状腺破坏程度相一致且恢复很慢94例亚急性甲状腺炎实验室检查JClinEndocrinolMetab88:2100–2105,2019标记免疫分析与临床2019,4(2):113-114诊断根据*急性起病发热等全身症状*甲状腺疼痛肿大且质硬*ESR显著增快*血清甲状腺激素浓度升高与甲状腺摄碘率降低双向分离可诊断本病鉴别诊断急性化脓性甲状腺炎*甲状腺局部或邻近组织红肿热痛*全身显著炎症反应*临近或远处感染灶*白细胞明显增高核左移*甲状腺功能及摄碘率正常*甲状腺自身抗体阴性鉴别诊断结节性甲状腺肿出血*突然出血可伴甲状腺疼痛*出血部位伴波动*无全身症状*ESR升高不明显*甲状腺超声检查可确诊鉴别诊断桥本甲状腺炎*少数甲状腺疼痛触痛*可存在短暂甲状腺毒症及摄碘率降低*无全身症状*ESR不升高*TgAbTPOAb高滴度鉴别诊断无痛性甲状腺炎*轻中度甲状腺肿部分病人无肿大*甲状腺功能及131I摄取率衍变经过类似*无全身症状*无甲状腺疼痛*ESR增快不显著*必要时甲状腺穿刺细胞学检查鉴别诊断甲亢摄碘率降低的情况碘致甲亢甲亢时摄碘率被外源性碘化物抑制根据病程全身症状甲状腺疼痛ESR增快和TRAb阳性等鉴别伴有低碘摄取率的甲状腺毒症亚急性甲状腺炎(肉芽肿或淋巴细胞性)Graves病应用外源性碘碘诱发甲亢恶性病变浸润甲状腺甲状腺转移癌淋巴瘤医源或人为甲状腺毒症异源性高分泌甲状腺组织卵巢甲状腺肿实体(Massive)转移甲状腺癌AnnalsofInternalMedicine,1986,104:219-224治疗早期治疗以减轻炎症反应及缓解疼痛为目的水杨酸非甾体抗炎剂乙酰水杨酸1-3g/日分次口服可抑制炎性介质释放减轻组织损伤吲哚美辛75-150mg/日分次口服环氧酶-2抑制剂如塞莱西布(Celecoxib)等治疗糖皮质激素适用于病情较重者可迅速(24-48h内)缓解疼痛改善甲状腺毒症症状不能预防持久甲减的发生糖皮质激素治疗与晚期甲减发生分组长期接受L-T4治疗P值糖皮质激素治疗组25%＜0.05非糖皮质激素治疗组10%JClinEndocrinolMetab88:2100–2105治疗糖皮质激素初始泼尼松20-40mg/日维持1-2周缓慢减少剂量总疗程不少于6-8周过快减量过早停药使病情反复治疗糖皮质激素后放射性碘摄取率持续降低提示炎症反应继续应延长使用糖皮质激素停药或减量过程中反复者仍可使用糖皮质激素治疗β-受体阻滞剂适用于甲状腺毒症明显者不主张使用抗甲状腺药物治疗(因甲状腺激素并未过量生成)甲状腺激素用于明显功能减低者短期小量使用(由于TSH降低不利于甲状腺细胞恢复)永久性甲状腺功能减退需长期替代治疗亚急性甲状腺炎治疗情况美国明尼苏达某城队列研究(1960-2019)JClinEndocrinolMetab88:2100–2105,2019(对乙酰氨基酚)美国明尼苏达某城队列研究(1960-2019)JClinEndocrinolMetab88:2100–2105,2019亚急性甲状腺炎治疗结局(6-21yr)不同治疗方法比较糖皮质激素治疗组水杨酸盐治疗组其它抗炎药物治疗组恢复时间(日)57.2±47.664.8±50.578.2±64.9**##与水杨酸盐治疗组比较P＜0.05**与糖皮质激素治疗组比较P＜0.01NipponNaibunpiGakkaiZasshi.1985,20;61(5):554-70亚急性甲状腺炎与复发整个病程6-12月可反复加重持续数月至2年不等2%-4%复发可数次亚急性甲状腺炎复发率JClinEndoMetab2019(81)466---469日本3,344例亚急性甲状腺炎随访24年(1970–1993)复发率1.4%平均发病率0.9%-2.3%/年亚急性甲状腺炎与复发JClinEndoMetab2019(81)466---46950无痛性甲状腺炎内容概述临床表现诊断与鉴别诊断治疗无痛性甲状腺炎（silentThyroiditis）1970S首次描述淋巴细胞性甲状腺炎伴自发缓解甲亢亚急性淋巴细胞性甲状腺炎寂静性甲状腺炎散发无痛性甲状腺炎自身免疫甲状腺炎的一个类型甲状腺局灶性淋巴细胞浸润浸润程度较桥本甲状腺炎轻与HLA特殊组型相关无痛性甲状腺炎在甲状腺毒症中患病率1-23%任何年龄均可发病以30-50岁居多男女之比1:2-15有人也将产后甲状腺炎胺碘酮致甲状腺炎干扰素-α等药物致甲状腺炎归入此类甲状腺炎NEnglJMed2019;348:2646-55.胺碘酮致甲状腺炎临床表现甲状腺肿大50-60%1/3甲状腺持续肿大轻中度弥漫无结节质地较硬无血管杂音无疼痛及触痛临床表现典型临床经过类似亚急性甲状腺炎的三个阶段*甲状腺毒症期*甲减期40%2-9个月严重程度与TPOAb滴度直接相关甲减期持续6个月以上者成为永久性甲减可能性较大*恢复期50%病人不进入甲减期甲状腺功能直接恢复正常NEnglJMed2019,348(26):2646-2655亚急性疼痛性甲状腺炎无痛性产后甲状腺炎无痛散发性甲状腺炎典型临床经过临床表现8%无任何症状10年后约20%存在持续性甲减10%-15%复发少数复发数次实验室检查131I摄取率甲状腺毒症阶段多＜3%恢复阶段逐渐回升甲状腺激素类似于亚急性甲状腺炎衍变过程甲状腺毒症期血清T3T4增高TSH降低甲减期减低T3T4降低TSH增高恢复期逐渐正常实验室检查甲状腺自身抗体*诊断时TgAbTPOAb增高50-60%(产后病人达80%)TPOAb增高常更明显较桥本甲状腺炎升高程度低*19%存在阻滞或刺激TSH受体抗体（TRAb-TSAb/TSBAb）与甲状腺功能之间关系不确定无痛性甲状腺炎TBII与TSAb日本研究无痛性甲状腺炎53例初始TBII阳性15.1%初始TSAb阳性18.9%初始TBII阳性初始TSAb阳性发生一过性甲减25%33.3%未发生甲减12.5%0ClinEndocrinolMetab.1990Oct;71(4):1051-1055实验室检查甲状腺球蛋白（Tg）在甲状腺毒症症状出现之前即已明显升高可持续多至2年甲状腺核素扫描（99mTc或123I）无摄取或摄取低下FANC淋巴细胞浸润RadioGraphics2019;21:957–964无痛性甲状腺炎组织学图像治疗甲状腺毒症阶段甲状腺滤泡完整性受到破坏使甲状腺激素溢出至血循环非激素生成过多*避免应用抗甲状腺药物及放射性碘治疗治疗•β-受体阻断剂或镇静剂可缓解大部分病人临床症状•糖皮质激素虽可缩短甲状腺毒症病程并不能预防甲减的发生一般不主张使用治疗甲减期一般不需要治疗症状明显或持续时间久可短期小量应用甲状腺