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1《医学史与医学导论》《临床医学导论》中山大学医学教育研究中心张友元绪言一、定义“医学是预防和治疗疾病的艺术和科学”。(Medicine:TheArtandScienceofPreventiveandCureDisease)希波克拉底:医学专业（本科）：基础、预防、临床、口腔、中医、法医、护理、药学，共八类十六种。临床医学侧重于疾病的诊断和治疗。主讲人：2临床医学导论是一门引导医学生早期接触和了解临床医学概貌的一门课程。二、学习临床医学导论的目的1．了解医学的科学性、艺术性和道德性（三性），加强医学人文教育，培养热爱医学专业的思想，树立为医学科学献身的精神。2．打破传统的医学课程模式(老三段),早期接触医学，早期了解临床医学的概貌，促进对今后基础医学和临床医学课程的学习。(“三早”)3老三段(课程模式):医前期课程(自然科学课程和人文社会科学课程)：美；中、日、苏、东欧。临床前期课程(医学基础课程)；临床期课程。三、临床医学导论的课程内容涉及医学史、医学伦理学、社会医学、医学管理学、医学教育学，疾病的病因、发病机制、临床表现、诊断、治疗、预防等内容。分为三篇：医学篇、医生篇、临床篇。4《临床医学导论》第三篇临床篇第二章疾病概论医学三要素：疾病、病人、医生。一、健康的定义WHO对健康（health）的定义是：健康是身体（生理）上、精神（心理）上和社会适应上的完好状态（三好），而不仅仅是没有虚弱和疾病。这种新的健康观，与新的医学模式（生物—心理—社会医学模式）密切相关。有心理病和社会病的人不是健康人。身强力壮的变态者。5二、亚健康状态（人体第三状态）1.概念：健康亚健康状态疾病（第一状态）（第三状态）（第二状态）健康与疾病是相对立而存在的。从健康到疾病是一个从量变到质变的或长或短的过程，两者之间存在中间状态。人体第三状态就是指介于健康（第一状态）和疾病（第二状态）之间的中间状态，又称为亚健康状态（sub-healthcondition），即既不健康、也无疾病、但有不适（有症状）的状态。（有症状，无疾病）主要表现为周身疲乏无力，肌肉关节酸痛，消化功能减退，情绪低落颓丧等不适。6人体第三状态具有动态性和两重性：或回归第一状态，或转向第二状态。我国亚健康人群约占全国人口的70%。肥胖、慢性疲劳综合征、经前期综合征、更年期综合征等均被认为属于亚健康状态。72.人体第三状态与疾病的无症状现象的鉴别疾病的无症状现象（“亚临床疾病”，在传染病则称为“亚临床感染”或“隐性传染”）——本质是疾病。（无症状，有疾病）虽无症状和体征，但有生理性代偿或病理性改变的临床检测证据。如:无症状性（隐匿性）缺血性心脏病、隐性传染(相对于显性传染传染病)、风湿性心脏病和肝硬化的代偿期、先天性独肾等。人体第三状态——还不是疾病（有症状，无疾病），可能是疾病无症状现象的更早期形式。8三、疾病的定义疾病是机体在外界和体内某些致病因素（病因）作用下，因自稳态调节紊乱而发生的生命活动障碍过程。内、外致病因素→机体(器官组织)→病理变化→症状、体征、社会行为异常。病因：是引起疾病发生或流行的原因。病理变化（pathologicalchange）：简称“病变”，是不同疾病中机体的器官组织等发生的形态与结构、功能与代谢的异常改变，如炎症、损伤、休克、心衰、肝硬化等。9症状（symptom）：是病人主观上的异常感觉和病态改变，如头痛、腹痛、恶心、不适等。体征（sign）：是疾病的客观表现，能用临床检查的方法查出，如心脏杂音、肺部罗音、肝脾肿大等。有的症状也是体征(如发热)病症不同:一病（如感冒、肾炎）多症,一症（如发热、水肿）多病。社会行为异常：是人的学习、工作、生产劳动、人际交往等作为社会成员的正常活动发生偏差。10四、疾病的自然进程和转归1．易感期：为尚未发病、但已具备发病的基础和条件的时期。如：高血脂→冠心病；高血压家族史→高血压；（三高）肥胖→高血压、冠心病、糖尿病、高血脂、脂肪肝；过敏体质→过敏症（过敏性鼻炎、支气管哮喘、腹痛腹泻、荨麻疹、过敏性休克等）。112．发病前期（潜伏期）：从病因开始作用到出现最早临床症状、体征前的一段时期。此期长短差别很大（如感冒、非典；狂犬病）。此期虽无明显的症状、体征，但可借助辅助检查找到疾病发生的早期征兆。3．发病期（临床期）：为机体出现明显的病理改变和相应的症状、体征的时期。124．发病后期（转归期）：（1）完全恢复健康（痊愈）：症状、体征完全消失，病理改变恢复正常。（2）不完全恢复健康：主要症状、体征基本消失，但病理改变未恢复正常。烧伤→瘢痕脊髓灰质炎→小儿麻痹后遗症高血压动脉硬化性脑出血→偏瘫13（3）迁延不愈或转为慢性：因致病因素持续作用，或机体抵抗力低下，或治疗不规则、不彻底。慢性迁延性肝炎急性肝炎→慢性肝炎急性肾炎→慢性肾炎（4）蔓延扩散：因致病因素较强，机体抵抗力较弱。肺结核→肾结核、肠结核、骨结核、结核性脑膜炎原发癌→转移癌(如胃癌→肝癌→肺癌--)14（5）合并症、继发症和后遗症合并症：又称并发症，是指在某一疾病的基础上，同时患有另一独立的疾病，如高血压并发高血压性心脏病；糖尿病的诸多并发症；原发癌并发转移癌。继发症：是指某一疾病自然进程结束后继而发生新的疾病，如大叶性肺炎继发肺脓肿。后遗症：是指某一疾病自然进程结束后所遗留的相对永久性结构与功能障碍，如小儿麻痹后遗症、非典后遗症。（6）死亡15五、疾病发生的一般机制发病机制（解决为什么发病的问题）。1.神经体液机制：即神经调节和体液调节功能紊乱导致疾病的发生。如原发性高血压、溃疡病、休克等。16原发性高血压(高血压病)的神经体液机制精神大脑皮层血管运交感N和或→和皮下中枢→动中枢→副交感N心理功能紊乱反应性↑兴奋刺激去甲肾上腺素小动脉收缩→和肾上腺素→心率↑→发生高血压释放↑心排出量↑172.细胞机制：即病因直接或间接引起组织细胞的形态与结构、代谢与功能发生病变，导致疾病。如：某些病因选择性地直接损伤组织细胞，如四氯化碳中毒（主要引起肝细胞变性坏死）、乙型脑炎（乙脑病毒直接损伤中枢神经细胞，使之退行性变及坏死）。183.分子机制：即一些旦白质、酶、受体的组成、结构发生改变及其基因异常（如缺失、突变）导致症病的发生。如：镰刀细胞性贫血[血红蛋白（珠旦白）分子中的β—肽链氨基端第6位的谷氨酸被缬氨酸异常取代]，又如：溶血性黄疸（蚕虫病，红细胞缺少6-磷酸葡萄糖脱氢酶）。19六、疾病的分类（一）综合分类法：将疾病分为传染病和寄生虫病、肿瘤、各系统器官的疾病等。（二）常见病或多发病（相对应者为少见病）：在人群中有较高发病率。如：1．慢性病：即慢性非传染性疾病，如心脑血管病、肿瘤、糖尿病等。2．传染病：主要由各种致病微生物引起，具有传播、流行特征。3．寄生虫病：由寄虫引起，如疟疾、阿米巴病、蛔虫病、血吸虫病等。204．地方病：是宿主长期暴露于当地特定的自然或社会致病因素所引起的地方性流行性疾病。如克山病(缺硒)、碘缺乏病。5．职业病：是劳动者在职业活动中因接触职业性有害因素所致，如尘肺、幅射损伤。有的疾病可同时兼有多类疾病的特点，如血吸虫病同时属于寄生虫病、地方病、传染病和流行病。（三）器质性疾病（organicdisease,如肺炎、肾炎等）和功能性疾病(functionaldisease,如神经衰弱、功能性子宫出血、癔病等)由思想、情感障碍引发的器质性疾病特称为心身疾病（psychosomaticdisease,如高血压、溃疡病等）。21当代病之最最容易死人的病？最可怕的病？最不光彩的病？最难于启齿的病？最难治愈的病？最烦心的病？最复杂的病？最神秘的病？最扰民的病？最现实的病？22七、衰老1.定义衰老（senescence）是生物体随着年龄增长而发生退行性变化的总和。主要表现为：器官重量减轻（脑减轻10-15%，肝减轻20-30%），细胞萎缩丢失（使身体缩小12%），胞浆色素沉着，间质增生硬化，功能代谢降低（心输出量减少30-40%，肾血流量减少40-60%，肺功能相当于青年的1/2），适应能力减弱，储备功能不足，抗病能力低下等。23发育、成熟老化衰老死亡（40岁前）（40-50岁）（60岁后）2.衰老的特征（1）普遍性（2）进行性或不可逆性（3）内因性（4）有害性243.人口老龄化及老年病世界三大难题。（1）老龄化社会的国际标准60岁以上人口比例10%；65岁以上人口比例7%；14岁以下人口比例30%；年龄中位数30岁。2519世纪末，法国、瑞典等成为世界上第一批老年性国家。20世20年代后又有英国、德国、加拿大、比利时、荷兰、日本等跨入老年性国家行列（未老先富）。中国于2001年成为老年性国家（2012年60岁以上人口比例为13%）。（未富先老）。截止2002年4月，全世界190多个国家和地区已有60个左右进入老年性国家，约占1/3。26（2）老年病的概念老年病是指某些在老年期较为多见的疾病。老年病的本质和衰老有直接因果关系，是生理老化的结果，如老年性白内障、老年性耳聋、老花眼、骨质疏松、前列腺肥大等；或在老年化基础上多发，如高血压、动脉粥样硬化、慢性支气管炎等。老年病的特点：27八、死亡1.定义生命的本质是机体内同化和异化不断运动演化的过程，死亡（death）则是这一过程的终止，也是生命活动发展的必然结局。2.种类：（1）生理性死亡（自然死亡、衰老死亡、老死）。哺乳动物的寿命是其生长期的5-6倍。人的生长期为20-25岁，因此，人的寿命应为100-150岁，公认为120岁。青年老年人，正式老年人，高龄老年人。28（2）病理性死亡原因：①重要生命脏器（如脑、心、肺、肝、肾、肾上腺等）严重不可复性功能损伤；②慢性消耗性疾病（如恶性肿瘤、严重肺结核、重度营养不良等）引起的机体极度衰竭；③意外事故（如枪杀、车祸、地震、电击、中毒、猝死等）引起的严重急性功能失调。29猝死（suddendeath）:6或24h内的因非暴力因素意外突然死亡。成人猝死的主要原因是心血管疾病,如冠心病猝死(心肌梗死)；小儿猝死的主要原因是各种急性传染病,如流脑、乙脑、白喉等。303.死亡的阶段性（1）濒死期（agonalstage）（临终状态）：心跳、呼吸微弱，血压降低，意识模糊或丧失，神经反射迟钝或减弱。（2）临床死亡期（stageofclinicaldeath）：“心脏死”和“呼吸死”；心跳、呼吸停止，瞳孔散大，对光反射消失，心电呈直线，血压为零。（3）生物学死亡期（stageofbiologicaldeath）:死亡过程的最终不可逆阶段。314.死亡的标准美、英、法、德、日、瑞典、荷兰、台湾等三十多个国家和地区，通过立法将脑死亡作为死亡的标准。所谓脑死亡（braindeath）是指包括大脑、间脑，特别是脑干(中脑、桥脑、延脑)各部分在内的全脑功能（包括动物功能和植物功能）不可逆性丧失而导致的个体死亡。32脑对机体和内外环境的整合作用是生命最为本质的标志。一旦大脑和脑干功能终结，不管是否仍有心脏博动或肺脏呼吸，其作为人的生命本质已不再存在，一切复苏措施都不能成功。大脑皮层死亡、不可逆昏迷和永久性植物状态等，均与脑死亡有本质的区别。认定只有“呼吸、心跳停止”才是死亡标准的人们来说，“脑死亡”是个全新的概念。335．安乐死（1）概念安乐死（euthanasia）意为“快乐或尊严地死亡”，通常是指患有不治之症的病人在危重濒死状态时，为了免除其精神和躯体上的极端痛苦，在病人或其亲友要求下，经过医生的认可，用人为的方法使病人在无痛苦情况下终结生命（积极安乐死）。（2）关于安乐死的争论：反对安乐死（生命神圣论者）和赞成安乐死。34（3）关于安乐死的立法：两难命题。美、荷、日、澳、中。汉中安乐死事件。（4）临终关怀（hospicecare）：善终服务、安宁照顾，即听任死亡（消极安乐死）。医疗的目的是终末期照料，让病人“死得尊严”。手段是生理、心理的整体医护，采用姑息性治疗和咨询服务，减轻病人的痛苦和对死亡的恐惧。临终关怀医院（hospice）。35第三章疾病病因病因就是引起疾病发生或流行