临床医学导论医生篇

临床医学导论医生篇第一章医生角色医生的职业是一个令人向往的、神圣的职业。第一节医生角色的社会期待社会对医生的期待一、医疗保健服务的提供者（care-provider)最佳、全面、全程最佳:实用优质成本效益好公平全面：二、医疗保健的决策者（decision-maker)循证为基础原则患者利益第一原则社会公平原则患者参与决策原则三、信息交流者（communicator)与服务对象沟通与同事、同行沟通健康教育医学教育四、社区卫生的领导者（communityleader)五、卫生服务的管理者（manager)人、财、物、信息、时间、业务第二节医生角色的职业精神一、人文精神是医生职业精神的精髓患者利益第一原则尊重患者自主权尊重患者隐私权二、科学精神是医生职业精神的特征求真务实精益求精审慎守规探索创新三、公正精神是医生职业精神的支柱公平态度正直作风四、合作精神是医生职业精神的要素第三节医生角色的实现角色准备角色实践与完善一、医生角色准备从取得医学院校学籍到取得国家执业医师资格并注册为执业医师二、医生角色的实践与完善角色失调角色不清角色冲突角色中断第二章病人角色病人是医疗服务的对象。医学的任务就是预防和治疗疾病，增强和改善人的健康状况。第一节病人和病人角色一、病人的概念广义：患有躯体疾病、心理疾病或精神疾病者，以及那些与医疗系统发生关系的，正在寻找医疗帮助的特殊人群。狭义：患有疾病，并有求医行为且正在接受诊治和护理的社会人群。二、病人角色概念病人角色是一种社会角色，它最初是由美国社会学家帕森斯提出的。他认为病人角色的概念应包括4个要点：①病人可从常态的社会角色中脱出；②病人对于其陷入疾病状态是没有责任的；③病人应该努力使自己痊愈；④病人应该寻求在技术方面的可靠帮助，通常应该找医生诊治，且应与医生合作。另一种学说认为，“病人角色”应由3个要素构成：①由于某种原因引起的生理和(或)心理上的异常变化。这是构成病人角色的基本条件，没有生理和(或)心理上的异常变化，就不能赋予其病人角色。②由于生理(或)心理上的变化而导致个体行为的某些异常以及阳性体征的出现。这主要指出现自觉症状或功能障碍以及那些没有任何自觉症状的阳性体征。③由于个体行为的异常变化和阳性体征的出现而引起的社会关系改变。综上所述，病人角色指有生理和(或)心理异常变化且出现医学意义上的阳性体征，社会和医生承认其处于疾病状态并具有特殊权利、义务和行为模式的社会群体三、病人角色的基本特征原有社会角色退位自制能力减弱求助愿望增强康复动机强烈人际合作愿望加强四、病人角色的变化及对策大部分病人经过一段时间的角色学习后，能逐步适应病人的生活，但也有一部分病人在角色转变过程中，会出现角色认同不良。主要有以下几种：(一)角色行为缺如角色行为缺如是指病人不承认或没有意识到自己是个病人，因而没有或拒绝对病人角色进行认同。这种情况多见于缺乏医药卫生常识或对疾病缺乏认识的病人。他们往往否认或无视患病这一事实，不愿按病人的角色规范行事。另一种情况是由于社会文化的原因，有些病人不愿承认自己患病或患某种疾病，也不愿履行病人的权利和义务。这种情况多见于性病和某些传染病患者。(二)角色行为冲突角色行为冲突是指病人在角色认同过程中，不愿放弃原有的角色行为从而导致两种角色行为的冲突。一个人在长期的社会生活中会逐步形成与其所扮演的角色相符的行为方式、思维模式和情感、需要、追求等。这种原有社会角色的心理定势，行为习惯强烈地干扰着患病者对病人角色的选择和认同，使其产生无所适从、焦虑不安、烦恼等心理反应。这种情况多见于曾承担过重要的社会工作或大量家务、事业心和责任心又较强的病人。(三)角色行为减退角色行为减退是指病人患病期间，由于突发事件引出新的角色行为，而使病人角色的行为减退。在病人的角色认同过程中，如果出现意外事故，如家属突发急病，原有工作受阻等，都可能使病人不顾病人角色的行为规范和医生的要求，而承担新的角色义务，这时病人就会放弃休息、治疗，像正常人那样投身到新的角色情境中去，如照顾家属或重新工作，而忘记了自己是个病人。(四)角色行为强化角色行为强化是指病人在角色认同过程中，不仅接受“患病”这个事实，而且安于现状，出现行为固执，对疾病治愈后承担其他社会角色也感到恐惧不安。这种情况常发生在病程后期，病人由于已适应了现有角色的行为方式，但对“病人角色”存在着认识上的偏差，割断了病人角色与疾病的联系，错误地理解了病人与休息治疗的因果关系，认为只要休息就是病人，因此，拒绝配合治疗，不愿从病人角色中解脱出来，更不愿重新走在工作岗位，承担其他社会角色。这种情况多见于慢性病人。（五）角色行为异常第二节病人的求医行为一、求医行为的类型主动被动强制二、求医行为的影响因素对疾病的认知与评价医疗卫生服务的条件和质量社会经济因素第三节病人的需要一、病人需要的基本特点病人需要的复杂性病人需要的不可预料性病人需要的不稳定性二、病人需要的主要内容被重视与被尊重的需要被接纳的需要安全感的需要安抚的需要获得各类信息的需要刺激和活动的需要第四节病人的心理活动特点1、主观感异常2、心境不佳、情绪不良3、被动依赖性增强4、自尊心过度5、猜忌心加重6、焦虑、恐惧感加深7、孤独感产生8、期待心理增强9、失助、自怜感萌生10、习惯性心理病人权利的历史关于病人权利的讨论最早始于法国大革命时期。1946年《纽伦堡法典》中对病人的知情同意规定了三项必要条件，即知情、自由意志和有能力。此后，知情同意的原则从人体试验扩大到临床诊疗，成为病人权利的主要内容。第五节病人的权利和义务病人权利的历史1946年，美国通过了一个要求医院符合一定标准的法案，赋予州在法律上有对医院的医疗质量进行监督和保障病人权利的权力。1972年美国医院协会采纳了《病人权利法案》.1981年第三十四届世界医学会通过了《病人权利宣言》.1986年第三十八届世界医学会通过的《医师专业的独立与自由宣言》中也提到了病人的权利。一、病人的权利（一）平等的医疗权；（二）疾病的认知权（三）病人的自主权（四）知情同意权（五）正当的隐私权（六）免除一定社会责任权（七）诉讼权和赔偿权二、病人的义务（一）遵守医院规章制度的义务（二）合作医疗的义务（三）接受医学检查的义务（四）签署同意书的义务（五）有按时、按数支付医疗费用的义务（六）有尊重医务人员及其他病人的义务（七）有协助医院进行随访工作的义务第三章医疗中的人际关系第一节人际交往与沟通概念:是指人与人之间通过一定方式进行接触,从而在心理上和行为上发生相互影响的过程。特征：一是互相作用；二是互为主体。二、人际交往与沟通的一般技巧（一）提问的技巧1．有效的专业提问方式有效的专业提问方式有：开放式、封闭式、假设性、清单式、指导式等提问2、避免随意性提问随意性提问对采集信息不利，但对于治疗性访谈就不一定，例如很多心理病人的病态观念或信念必须使用批判语气才有治疗效用。3、开放式与封闭式提问封闭式提问是将答案固定几种，有时只要回答“是”或“否”，优点是患者能直接坦率地回答，医生能迅速获得所需信息。但答案比较机械死板，患者得不到充分解释自己想法和情感的机会，缺乏自主性；也难以获得问题范围以外的其他信息。开放式提问的答案范围较广，可诱导被问者开阔思路，表达自己的观点和想法。在治疗性交谈中较多运用开放性提问，有利于患者开启心扉、发泄和表达被抑制的感情，患者有较多的自主权。4．专业访谈的特点专业访谈的特点是时间和场地公开，且有一定限制；双方是社会服务的关系，责任较大；提问者为主导，可以高效收集信息；达到供需服务目标就要适时终止；(二)聆听的技巧要有耐心和抗干扰准备；与对方调整适当的位置、姿势和距离；双方视线要互动地接触，注意对方说话的主题(三)表达的技巧始终抓住主题，限制离题发挥，讲话不要求快、求多；相关的情节要具体仔细，作为证据的情节更要具体细致。二、医生如何更好地与病人沟通(一)现代医生应具备的沟通技能1999年6月成立的国际医学教育专门委员会，制定了本科医学教育“全球最低基本要求”，共有7个宏观的教学结果和能力领域，其中第三项为沟通技能，对现代医生的基本要求是：医生应当通过有效的沟通创造一个便于与病人、病人亲属、同事、卫生保健队伍其他成员和公众之间进行相互学习的环境。全球医学最低基本要求职业价值、态度、行为和伦理医学科学基础知识交流沟通技能临床技能群体健康和卫生系统信息管理批判性思维和研究为了提高医疗方案的准确性和病人的满意度，毕业生必须能够做到：①注意倾听、收集和综合与各种问题有关的信息，并能理解其实质内容；②会运用沟通技巧，对病人及他们的家属有深入的了解，并使他们能以平等的合作者的身份接受医疗方案；③有效地与同事、教师、社区、其他部门以及公共媒体之间进行沟通和交流；④通过有效的团队协作与涉及医疗保健的其他专业人员合作共事；⑤具有教别人学习的能力和积极的态度；⑥具有对有助于改善与病人及社区之间关系的文化和个人因素的敏感性；⑦有效地进行口头和书面的沟通；⑧建立和妥善保管医疗档案；⑨能综合并向听众介绍适合他们需要的信息，与他们讨论关于解决个人和社会重要问题的可达到的和可接受的行动计划。(二)医生如何实际与病人沟通1．及时提醒病人2．整合病人的求医方向3．对病情和诊断作必要说明4．医生应保持冷静5．把病人当亲人第二节医疗活动中的人际关系“医患关系”“医医关系”“医社关系”一、医患关系(一)医患关系的含义医患关系是指从事医学职业的人员与患者在医学实践中形成的各种关系的总称。狭义的医患关系，指医生与患者之间的关系。广义的医患关系，“医”不仅指医生，还包括护士、医技人员与医务管理人员；“患”也不仅指患者本人，还包括患者的亲属、监护人及其所在的工作单位等。(二)医患关系的模型医患关系可归纳为3种基本模型：1．主动—被动型医生处于主导地位，对患者施以诊疗是主动的，患者则是被动地接受诊疗，处于从属地位。2．指导—合作型医患双方都是“主动的”。3．共同参与型医患双方的地位是近似平等的，双方有近似的权力。(三)医患关系的影响因素医患关系是建立在一定的社会、文化、经济、伦理道德和宗教信仰的基础之上的，明显受这些因素的影响。除此之外，还受以下因素的影响。1．医务人员方面的因素2．病人方面的因素3．医疗管理方面的因素此外，影响医患关系的因素还有：医学观念、医学方法论、医学技术水平、仪器设备的应用等。p73(四)如何建立和谐的医患关系1．正确处理医患双方的权利和义务目前医生的这种权利正受到来自病人的严峻挑战，主要表现为：①随着现代化社会的发展，人们的文化素养普遍提高，医患双方的医学知识差距正在缩小；②由于医疗风险和利益驱动而导致对医生的不信任，使病人不再轻易地把自己完全托付给医生；③病人的自主意识增强，对自身的健康更加关注，认为应对自己的健康负责。那么如何处理病人与医生的权利冲突，方式有3种：①强制的方式，显然不适合当今社会。②情感方式，它以人的自主和自愿为前提。要求通过人情的感化和感情的沟通处理各种复杂的人际关系，但易滋生主观随意性。③契约的方式，有文字契约、口头契约和示意契约，由于文字契约具有长久准确、稳定、便于查找、核对等特征，在医学上有广泛的应用前景和价值。2．实现“以病人为中心”的新医疗模式首先要求医务人员树立正确的人生观和价值观，正确处理医患关系，提高奉献精神。其次要自觉磨炼意志，不断总结经验、教训，使技术精益求精，把高尚的医德情操和精湛的医疗技术交融在一起。第三还必须建立“以病人为中心”的新医疗模式，坚持把病人放在“中心”位置，视病人为亲人，想病人所想，急病人所急，积极创造条件，尽可能地满足患者生理、心理、环境生活等全方位、最大限度的需求。3．给病人以庄重的仪表在医患交往中，医务人员留给患者的第一印象如何，将在一定程度上影响到今后医患的相互关系。4．在交往中要有良好的服务态度在与病人的交往中，医务人员发自内心的深切同情、理解会通过言谈举止自然地流露出来，给患者以温暖和支持。5．在积极交谈中建立和谐的医患关系医患关系首先是语言的关系，它是一种双向