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症状学●呕血与黑便（hematemesisandmelena）CompanyLogo[概述]概念上消化道疾病或全身性疾病导致上消化道出血血液经由口腔呕出（呕血）部分血液经由下消化道随粪便排出体外（黑便）血红蛋白在肠道内与硫化物结合成硫化亚铁由于黑便附有粘液而发亮，类似柏油，又称柏油便CompanyLogo上消化道出血：屈氏韧带(TreitzLigment)以上，食道、胃、十二指肠、胰、胆、胃空肠吻合术后的空肠上段。上消化道大出血：数小时内，1000mL或20%，常伴急性周围循环衰竭，死亡率10%，病因误诊率20%。CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo呕血均伴有黑便，而黑便不一定伴有呕血！幽门以上出血以呕血为主并伴有黑便，但出血若慢、少，也可仅黑便；幽门以下出血多以黑便为主，但出血若快、多，也可呕血。一般来说，呕血和黑便是上消化道出血的症状，而鲜红或暗红的血便多提示下消化道出血！上消化道出血若快、多，也可出现红色血便；下消化道出血若位置高、停留时间长，也可出现黑便。[★临床表现]CompanyLogo是否是上消化道出血估计出血量诱因既往病史伴随症状[★问诊要点]排除鼻咽部出血、咯血、进食动物血、铁剂、铋剂饮食不当、饮酒、服用糖皮激素、消炎痛、水杨酸类药物上腹痛?肝脾肿大、黄疸?皮肤粘膜出血?应激状态?CompanyLogo咯血呕血病因肺结核，支气管扩张症，消化性溃疡，肝硬化，胆道出血肺炎，肺癌，心脏病急性糜烂出血性胃炎出血前症状喉部痒感，胸闷，咳嗽上腹不适，恶心，呕吐出血方式咯出呕出，可为喷射状出血血色鲜红棕黑，暗红血中混有物痰，泡沫食物残渣，胃液酸碱反应碱性酸性黑便没有有出血后痰性状常有血痰数日无痰咯血与呕血的鉴别CompanyLogo估计出血量5ml——大便隐血试验阳性；60ml——肉眼可见黑便；300ml（胃内积血）——呕血；400ml及以上—出现全身症状(头晕、发热、心悸、眼花、畏寒、乏力、冷汗、脉搏增快、血压下降、皮肤苍白等）（循环血容量10%~15%）800~1000ml——急性周围循环衰竭表现（脉搏细速、血压下降、呼吸急促、神志淡漠、休克等）。（循环血容量20%）[★问诊要点]CompanyLogo[★检查要点]体格检查：重点检查一般情况（首先检查生命体征），寻找原发病阳性体征，有无全身出血倾向及黄疸、肝脾肿大等依据一般情况并结合病史估计出血量。辅助检查：三大常规、根据病史选择进一步检查项目如消化道内镜、腹部超声、CT、MRI、选择性动脉造影、肝肾功能、出凝血指标等。CompanyLogo[★出血是否停止的判断]下列情况提示继续出血或再出血：反复呕血、黑粪；呕血鲜红，粪便暗红。肠鸣音亢进；周围循环衰竭的表现经补液输血后未见明显改善或改善后又恶化；RBC、Hb、MCV持续下降，网织红细胞持续上升；在补液与尿量足够的情况下，BUN持续或再次上升。