四川省中小学教师专业技术职务任职资格申报评审表

四川省中小学教师专业技术职务任职资格申报评审表单位所在地：单位：姓名：现任专业技术职务：拟评审任职资格：填表时间：年月日四川省教育厅制填表注意事项1．本表供申报评审专业技术职务任职资格使用。第1—11页由申报者填写，第13、14页由推荐单位和呈报单位填写。填写内容应经各级教育、职改部门审核认可。2．填写内容要具体、真实（个人事项一律采用方正宋体5号字体填写），其它内容用黑色签字笔填写，务必确保字迹端正、清楚。3．如填写内容较多，可另加附页。4．申报者提交的以下材料须按顺序置放于封面与第1页之间装订：（1）《职称申报诚信承诺书》；（2）本人有效身份证复印件；（3）《教师资格证书》复印件；（4）学历学位证书复印件；（5）现专业技术职务任职资格文件或证书的复印件；（6）现任专业技术职务首次聘任文件或证书的复印件；（7）推荐单位证明；（8）获市级以上表彰荣誉称号（奖励）证明材料复印件。5．本表用标准A4纸双面打印，左侧装订并包边。未按要求填写和装订的一律不予受理。－1－基本情况姓名现名性别民族照片曾用名出生日期参加工作时间身份证号码现任专业技术职务取得任职资格时间聘任时间职业类别政治面貌现任党政职务单位所在区域教师资格证类型最高学历毕业时间学位现从事专业从事专业学习情况毕（结）业时间毕（结）业学校所学专业学习层次学习年限普通话合格证等级职称计算机考试近三年继续教育完成情况级别发证日期或未（免）考原因年度2015年2016年2017年学时参加何种学术团体任何职务有何社会兼职何时荣获何种荣誉称号懂何种外语和达到水平－2－学习培训经历（包括参加学历教育、专业培训、国内外进修等）起止时间专业或主要内容学习地点证明人－3－工作经历起止时间工作单位从事何专业技术工作职务－4－任现职前主要专业技术（教育教学）工作业绩登记（承担教学任务、组织和参加教育教学工作、活动情况）起止时间业绩名称业绩内容及本人起何作用（主持、参加、独立完成）完成情况及效果（获何奖励）－5－任现职后主要专业技术（教育教学）工作业绩登记（一）（承担教学任务、组织和参加教育教学工作、活动情况）起止时间业绩名称业绩内容及本人起何作用（主持、参加、独立完成）完成情况及效果（获何奖励）－6－任现职后主要专业技术（教育教学）工作业绩登记（二）（承担教学任务、组织和参加教育教学工作、活动情况）起止时间业绩名称业绩内容及本人起何作用（主持、参加、独立完成）完成情况及效果（获何奖励）－7－任现职后主要专业技术（教育教学）工作业绩登记（三）（承担教学任务、组织和参加教育教学工作、活动情况）起止时间业绩名称业绩内容及本人起何作用（主持、参加、独立完成）完成情况及效果（获何奖励）－8－任现职后主要专业技术（教育教学）工作业绩登记（四）（承担教学任务、组织和参加教育教学工作、活动情况）起止时间业绩名称业绩内容及本人起何作用（主持、参加、独立完成）完成情况及效果（获何奖励）－9－教育教学研究成果登记（一）（课题研究、著作出版、论文发表、文章交流等情况，及其获奖情况）日期成果形式（著作、论文、课题、文章等）、名称及内容提要合作（独立）完成级别出版、发表、交流、结题、获奖等情况－10－教育教学研究成果登记（二）（课题研究、著作出版、论文发表、文章交流等情况，及其获奖情况）日期成果形式（著作、论文、课题、文章等）、名称及内容提要合作（独立）完成级别出版、发表、交流、结题、获奖等情况－11－教育教学研究成果登记（三）（课题研究、著作出版、论文发表、文章交流等情况，及其获奖情况）日期成果形式（著作、论文、课题、文章等）、名称及内容提要合作（独立）完成级别出版、发表、交流、结题、获奖等情况－12－任现职以来承担示范课、公开课、研究课或专题讲座情况开课日期课程内容（年级、科目、章节、专题）目的要求开课层级（省、市、县、校）及听课对象成绩及效果－13－任现职以来指导、培养教师情况起止日期指导何校何人指导内容指导形式成绩及效果－14－从事学生思想政治教育工作经历及考核结果起止日期工作内容成绩及效果考核结果在农村（薄弱、艰苦边远）学校支教或从教情况起止日期工作单位学校类别任课班级及学科成绩及效果－15－考试、答辩情况日期考试种类考试科目考试成绩组织考试单位答辩情况负责人（签名）：（公章）年月日－16－综合考核情况（推荐单位填写）任现职或近五年来师德表现情况师德表现综合评价：教育教学质量综合评价评价人优秀良好合格不合格学生评价同行评价行政评价年度及任职期满考核意见负责人（签名）：（公章）年月日考核等级考核年度优秀合格(称职)基本合格(称职)不合格(称职)－17－学校（单位）推荐意见（推荐单位填写）该同志在本单位民主推荐测评中满意率达到%。单位推荐委员会表决情况应到人，实到人，同意人，反对人，弃权人。公示情况起止时间公示反应—负责人（签名）：公章年月日呈报单位意见县级学校主管部门意见负责人（签名）：(公章)年月日县级职改部门意见负责人（签名）：(公章)年月日市州教育行政部门意见负责人（签名）：(公章)年月日市州职改部门意见负责人（签名）：(公章)年月日