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明德至善风湿免疫科病例讨论科室：昆明医科大学第二附属医院风湿免疫科时间：2018年8月7日12:00主管医师：顾菊住院医师明德至善病史资料2患者，女，66岁，云南昆明主诉：因“反复关节肿痛20年余，再发加重2月”入院明德至善病史资料3现病史：20年前无明显诱因出现双手、双膝关节疼痛、肿胀伴晨僵。患者未予诊治。明德至善病史资料4现病史：3年前出现口干、眼干，无腮腺肿痛，完善免疫学检查、唇腺活检等相关检查，明确诊断为类风湿性关节炎、继发性干燥综合征，予“激素、硫酸羟氯喹、甲氨蝶呤针、昆仙胶囊”抗风湿改善症状、免疫抑制、营养等对症支持治疗，病情好转出院。明德至善病史资料5现病史：1年前患者自行停用上述药物，自服中成药（珍宝丸）控制病情。近2月来患者感关节痛症状加重，伴双上肢麻木、乏力，疼痛呈针刺样、放电样，持续时间较长，伴晨僵，活动10余分钟后可稍缓解，仍感口干、眼干，进食馒头、面包需用水吞咽，口服“珍宝丸”无缓解。明德至善病史资料6既往病史：无家族风湿病史。–高血压病史11年，血压最高达150/90㎜Hg,服用“琥珀酸美托洛尔缓释片”降压治疗,血压控制可；–“冠心病史”2年；–青光眼、白内障病史；–肝血管瘤手术史；–肾结石激光碎石手术史；–腰椎手术史明德至善常规查体：T:36.0℃P:102次/分R:21次/分BP:97/62mmHg心律齐，未闻及心脏杂音，双肺呼吸音粗，左侧为主，未闻及干湿啰音，腹软无压痛反跳痛，未触及包块。明德至善病史资料专科查体：口唇干燥，舌质干燥，见多枚龋齿。双手指反甲，双手掌指关节、指间关节膨大畸形，屈曲受限，双手MCP2-5、双腕关节压痛、肿胀，腕关节屈曲、背伸受限，左前臂伸侧可触及蚕豆大小包块，质硬，活动度差。双前臂、小腿、足背处可见散在硬结，伴色素沉着。肌力、肌张力正常，关节活动可，双下肢小腿静脉曲张。双足跖鳞屑、角化过度。8明德至善2020/10/18明德至尚•入院诊断：1.类风湿性关节炎2.继发干燥综合征3.冠状动脉粥样硬化4.高血压Ⅲ明德至善辅助检查实验室检查：102018.6.1血常规-------无低色素性贫血明德至善实验室检查：非特异性免疫学指标112018.5.29红细胞沉降率2018.5.29C反应蛋白2018.5.29抗ANA+抗双链DNA明德至善实验室检查：特异性免疫学指标122018.5.29免球+CRP+抗O+RF2018.5.29类风湿相关抗体检测组合二明德至善影像学检查：132018.5.29X线明德至善影像学检查：142018.5.29X线明德至善影像学检查：152018.5.29腹部B超未见脾脏增大、腹腔淋巴结。心电图：窦性心律室性过早搏动明德至善影像学检查：162018.5.29胸部CT：胸膜增厚、肺部纤维化明德至善诊断1.类风湿性关节炎；2.继发干燥综合征；3.继发性肺间质纤维化；4.膝关节退行性病变；5.高血压病1级极高危组；6.冠状动脉粥样硬化性心脏病17明德至善目前治疗方案•抗风湿：醋酸泼尼松片10mgBid；昆仙胶囊2#Bid；环磷酰胺0.2Qod。•补钙、预防骨松：碳酸钙D3片0.6Qd；阿法骨化醇软胶囊0.25ugQd；硫酸氨基葡萄糖钾胶囊0.5Tid；利塞膦酸钠片0.5Qd•护胃：铝镁加混悬液一袋Bid；•控制血压二级预防：琥珀酸美托洛尔缓释片47.5Qd；阿司匹林肠溶片100mgQd；硝苯地平控释片30mgQd明德至善2020/10/18明德至尚诊断依据？明德至善鉴别诊断？明德至善鉴别诊断1、骨关节炎：为退行性骨关节病，发病年龄多在40岁以上，主要累及膝、脊柱等负重关节。活动时关节痛加重，可有关节肿胀、积液。手指骨关节炎常被误诊为类风湿关节炎，尤其在远端指间关节出现赫伯登结节和近端指关节出现布夏尔结节时易被视为滑膜炎。骨关节炎通常无游走性疼痛，大多数患者血沉正常，类风湿因子阴性或低滴度阳性。X线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨疣形成。明德至善鉴别诊断2、银屑病关节炎：银屑病关节炎以手指或足趾远端关节受累为主，也可出现关节畸形，但类风湿因子阴性，且伴有银屑病的皮肤或指甲病变。3、强直性脊柱炎：主要侵犯脊柱，但周围关节也可受累，特别是以膝、踝、髋关节为首发症状者，需与类风湿关节炎相鉴别。该病有以下特点①青年男性多见；②主要侵犯骶髂关节及脊柱，外周关节受累多以下肢不对称关节受累为主，常有肌腱端炎；③90-95%患者HLA-B27阳性；④类风湿因子阴性；⑤骶髂关节及脊柱的X线改变对诊断极有帮助。明德至善2020/10/18明德至尚治疗原则？明德至善2020/10/18明德至尚激素、免疫抑制剂的副作用？明德至善2020/10/18明德至尚需要检测哪些指标评估用药风险？明德至善疗效评价实验室检查：非特异性免疫学指标26红细胞沉降率明德至善疗效评价实验室检查：特异性免疫学指标27免球+CRP+抗O+RF类风湿相关抗体检测组合二明德至善疗效评价临床表现患者关节疼痛明显缓解，关节肿胀消退28明德至善医学29THEEND!