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胎儿宫内窘迫的护理产房王蓉定义•胎儿在宫内有缺氧征象危及胎儿健康和生命者称为胎儿宫内窘迫。•胎儿宫内窘迫是一种综合症状，是当前剖宫产的主要适应征之一，主要发生在临产过程，也可发生在妊娠后期。发生在临产过程者可以是发生在妊娠后期的延续和加重。慢性胎儿窘迫是在慢性缺氧的情况下发生的，可以出现胎儿发育及营养不正常，导致胎儿宫内发育迟缓，临产后易发生进一步缺氧。孕妇在孕后期一般会定期产检，进行胎心监测及B超检查，对于发现慢性胎儿窘迫有一定帮助。在孕后期，正常胎动每12小时应超过10次，孕妇每天相同时间早、中、晚自行监测胎动各一小时，3次胎动次数相加乘以4即12小时总胎动数分类•胎儿窘迫可分为急性胎儿窘迫和慢性胎儿窘迫•急性胎儿窘迫主要表现为胎心率的变化，正常的胎心率在120-160次/分，而胎儿窘迫时开始胎心率160次/分，甚至180次/分，随后胎心率减慢，每分不到120次，甚至少于100次，且在窘迫初期，胎儿的胎动频繁，继而转弱并次数减少，进而消失。病因•母体因素•（1）微小动脉供血不足：如高血压慢性肾炎和妊高征等。•（2）红细胞携氧量不足：如重度贫血心脏病心力衰竭和肺心病等。•（3）急性失血：如产前出血性疾病和创伤等•（4）子宫胎盘血运受阻：急产或子宫不协调性收缩等;催产素使用不当引起过强宫缩；产程延长，特别是第二产程延长；子宫过度膨胀，如羊水过多和多胎妊娠；胎膜早破等。•胎儿因素（1）胎儿心血管系统功能障碍如严重的先天性心血管疾病的颅内出血等。（2）胎儿畸形•脐带、胎盘因素（1）脐带血运受阻：脐带受压或脐带真结等。（2）胎盘功能低下：如过期妊娠胎盘发育障碍（过小或过大）、胎盘形状异常（膜状胎盘、轮廓胎盘等）和胎盘感染等临床表现•胎心变化是胎儿窘迫首先出现的症状。胎心音首先变快，但有力而规则，继而变慢，弱而不规则。因此，在发现胎心变快时就应提高警惕。当子宫收缩时，由于子宫－胎盘血循环暂时受到干扰使胎心变慢，但在子宫收缩停止后，很快即恢复正常。因此，应以两次子宫收缩之间的胎心为准。胎心音每分钟在160次以上或120次以下均属不正常。低于100次表示严重缺氧。有条件者，应行胎心监护。•羊水胎粪污染胎儿在缺氧情况下，引起迷走神经兴奋，使肠蠕动增加及肛门括约肌松弛而致胎粪排出。此时羊水呈草绿色。头先露时有诊断意义；臀先露时，胎儿腹部受压可将胎粪挤出，故臀先露时羊水中出现胎粪不一定就是胎儿窘迫的征象。•胎动异常活跃是胎儿缺氧时一种挣扎现象，随缺氧加重胎动可减少，甚至停止。处理原则•（1）能定期作产前检查者估计胎儿情况尚可，应吃孕妇多取侧卧位休息，争取胎盘供血改善延长孕周数。•（2）情况难以改善接近足月妊娠，估计在娩出后胎儿生存机会极大者，可考虑行剖宫产。•（3）距离足月妊娠越远胎儿娩出后生存可能性越小，则可将情况向家属说明，尽量保守治疗以期延长孕周数实际胎儿胎盘功能不佳者，胎儿发育必然受到影响，所以预后较差。•（4）宫口开全胎先露部已达坐骨棘平面以下3cm者，应尽快助产经阴道娩出胎儿。•（5）宫颈尚未完全扩张胎儿窘迫情况不严重，可予吸氧（面罩供氧），通过提高母体血氧含量以改善胎儿血氧供应同时嘱产妇左侧卧位，观察10分钟，若胎心率变为正常可继续观察。•(6)若因使用催产素宫缩过强造成胎心率异常减缓者，应立即停止滴注继续观察是否能转为正常。病情紧迫或经上述处理无效者，应立即行剖宫产结束分娩。病史•床号：D6姓名：甘淑芳性别：女年龄：26岁住院号•孕妇0000，孕38+6周，LMP10.8.28，EDC11.6.5，停经30+天，查尿β-hcg(+)，早孕反应（恶心、呕吐）不明显，孕4月出现胎动，胎动好，定期做产前检查结果正常，超声示胎儿发育与孕周相符，GST：(+),后行OGTT检查（-）。2011年05月28日，孕38+5周，下腹痛4小时，拟见红待产入院。•2011年05月29日07时11分孕妇宫口开2CM，宫缩时有羊囊感，行人工破膜，了解羊水情况。解尿，膀胱截石位，常规消毒铺巾。宫缩间隙，人工破膜，羊水Ⅰ°，胎心好，出口横径8.5CM。予短期阴道试产，密切观察产程进展，注意胎心及羊水性状。•2011年05月29日09时00宫口仍开3cm左右，羊水色Ⅱ度，孕妇初产，胎儿3500g左右，估计短期内自娩困难，故急诊拟“孕38+6周，G1P0，胎窘”行剖宫产术。•手术中见子宫下段形成4cm，在反折腹膜下2cm作子宫肌层切口，切口下见胎儿顶部，胎方位LOT，羊水Ⅱ度，量中，新生儿Apgar's评分10分。护理诊断•恐惧：与即将手术有关•气体交换受损（胎儿）：胎盘子宫的血流改变，血流中断或血流速度减慢有关•焦虑：与胎儿宫内窘迫有关•预感性悲哀：与胎儿可能死亡有关护理措施•（1）给孕妇吸氧，提高胎儿血氧供给量，同时让孕妇取左侧卧位，通过吸氧提高孕妇血氧浓度，增加子宫胎盘血供。•（2）严密观察产程，注意胎心音速率强弱的变化，潜伏期1～2h测1次，活跃期15～30min测1次，第二产程10min听1次或连续胎心监护，同时应注意宫缩强度及羊水性质。•（3）严密观察催产素静滴时宫缩的变化，避免因使用不当引起子宫收缩过强；若出现胎心率异常时，应立即减少进量或停止滴注，或使用宫缩抑制剂抑制宫缩，改善胎儿血氧的供给。•（4）若产妇宫口已经开全，助产士迅速准备分娩用物，动作敏捷，尽可能快地配合医生娩出胎儿，动作迅速、准确、轻柔。•（5）估计短期不能分娩者应以剖宫产结束分娩，应积极做好术前准备。除准备好必备的器械药品外，应通知医师做好相应的抢救准备。检查吸痰器、氧气管是否通畅，准备新生儿专用插管、新生儿给面罩、呼吸气囊、脐带穿刺针等。抢救药品包括：肾上腺素、0.9%氯化钠、维生素C、维生素K1、止血敏、5%葡萄糖等。胎儿护理•清理呼吸道胎儿头娩出后，立即用挤压法清除鼻咽部粘液及羊水，断脐后将胎儿仰卧放于抢救台上，继续用吸痰管吸出呼吸道的羊水和粘液，若为重度窒息或羊水中混有胎便、粘稠者，可急行气管插管，直视下清理呼吸道。•建立呼吸在呼吸道通畅的基础上进行人工呼吸，同时吸入氧气。在紧急情况下，可采用口对口人工呼吸。重度窒息者，经气管内插管吸净羊水、粘液后，加压给氧。•恢复循环新生儿若娩出后无心跳或心跳微弱，应立即行胸外心脏按压，按压胸骨中部，90次/分，每按压3次，停顿一次，让新生儿通气1次，按压时动作轻柔，防止胎儿肋骨骨折。•缓解酸中毒在气管插管的同时，使用维生素C0.1g、维生素K15mg、止血敏0.125g、5%葡萄糖3ml行脐静脉注射。必要时可用纳洛酮0.1毫克/公斤缓缓注入，缓解胎儿代谢性酸中毒。•保温胎儿娩出后，迅速擦干胎儿身上的羊水，减少体表散热，注意保温，室温控制在30~32℃。健康指导•向孕妇及家属讲解胎儿宫内窘迫的病因及临床表现，使他们能做到心中有数，积极配合治疗和护理。•慢性胎儿宫内窘迫孕妇，应指导其进食高蛋白质、高维生素，富含铁的食物，纠正贫血。•教会孕妇学会自我监护，一般从28周开始，自我胎动计数，一旦发现异常，应及时到医院进一步检查如进行胎心监护或B超监测，及时发现，及早处理•指导家属掌握听胎心的方法，每日定时听胎心并做记录。