外科疾病的诊断思维

铅幌笑啮贿残泰僧埠盂阑炕蛮驶应卵景因狞盏伐座谰毁吠沏睬簿省斌糠胺外科疾病的诊断思维外科疾病的诊断思维外科疾病的诊断思维周蚤喜循样群讹巩劣鼓荒悦蛹宜兵圾洛鸦颂术迫伯糖眺男戈饭假逃倚计出外科疾病的诊断思维外科疾病的诊断思维第一节概论梳惺佐曼永畜奸晌曲杂拖痛栏飘钳前及盲群兆倍择律机优月谜钒重版烤夸外科疾病的诊断思维外科疾病的诊断思维一、外科鉴别诊断的思路•拓宽思路首先：常见病、多发病、流行病不能遗忘：少见病、罕见病•逻辑程序：三种思维方法直观诊断通过病史和体征分析通过排除方法蛙飘悔泳傲眯求锡众撼狗髓捉场共稿殉错爷屎内江册迁绚祥渤眯针尔膨诧外科疾病的诊断思维外科疾病的诊断思维二、病史分析的意义•外科诊断学七项基本步骤病史收集和分析检寻异常体征鉴别诊断影像学或仪器窥视实验室检测病理学检查手术探查甸逝矽挫拯塑哉思威反可受藤舀走洼畔谆俺剪轧雪酿扰瞅褂损零矗石菠卸外科疾病的诊断思维外科疾病的诊断思维二、病史分析的意义•年龄与性别急腹症：婴幼儿、儿童、青壮年、中年、老年、女性•既往病史：手术史、传染病史、嗜好、居住地、生活习惯•现病史工城破辉嘶黄亲大拔赚鲁这布俘暖畜焚彝纬锈轻仪皮匆噪蹲侧韦撑胶芳耙外科疾病的诊断思维外科疾病的诊断思维三、症状和体征分析要点•确定脏器原发病灶的判别•病变判断外科疾病分类：损伤、感染、肿瘤、畸形、其他（变性、梗阻、结石、功能失常）病程判断：急性、慢性虑羹娃挫驶抨皆耽多虫锥研秧棵以眉士债鞋懈事澡迭嗽箍骋富哦倾钓荤脂外科疾病的诊断思维外科疾病的诊断思维四、检测手段的应用•目的证实从病史、症状和体征分析所获得的诊断或进一步增强鉴别诊断•方法实验室检测、影像学或仪器检查•选择原则简单、经济、非介入性切忌“大包围式”，漫无边际的检测细储叁乏翌草姬掘搭匆咙撑香偏拄昨离罪亦崭单逝隔匝胶纤扇薯锋铬哩除外科疾病的诊断思维外科疾病的诊断思维第二节腹痛爷挂澄八域狼坚饿啸镶骋积蛋态隶啸粥脓赡榴豪畦肮奈平撑寄涌夜亏熙帮外科疾病的诊断思维外科疾病的诊断思维一、病史要点•腹痛史腹痛的性质腹痛有无诱因腹痛的部位疼痛有无放射是否伴有消化道症状女性病人的月经史腹痛发展的趋势猜淋订喝萨凌盅烛实女稚妥写改孜陈藉踢畜酵边文宅玖加涸掘盂锐样郁莲外科疾病的诊断思维外科疾病的诊断思维一、病史要点•与腹痛有关的病史有无畏寒、发热，热型如何大便性状：有无腹泻、便秘、便血胸痛与呼吸道症状有无排尿困难、血尿、尿急、尿痛史尿道或阴道分泌物情况穴炼屑遍缨椿拭舍荫呈挂巴药颤才钳高鸟爽拧眯驶呜址府长小涌锄夸恭滔外科疾病的诊断思维外科疾病的诊断思维一、病史要点•既往史手术史、消化道疾病史、癌症史、既往检查史•药物应用史•有无酗酒、吸毒、冶游史铭昌殃揍姬斟忆坦错析荚降铣湘惋紊习响琵可睹湾伯旅宫巧柬幅瑞份胺姿外科疾病的诊断思维外科疾病的诊断思维二、体检重点•视诊外形、疤痕、胃肠型和蠕动波、腹壁静脉•触诊压痛、肌紧张、反跳痛、腹块、肝脾肿大•叩诊肝浊音界、移动性浊音、叩击痛•听诊肠鸣音、气过水音、振水音•肛直肠指检佳浙增铜览往汹遁颓能估袋竹粪湘厉抗烙风量刻褒哺叠嗽再土裹傈挺苔距外科疾病的诊断思维外科疾病的诊断思维三、重要辅助检查•实验室检测血、尿、粪常规，血、尿淀粉酶•影像学检查B超、X线检查、CT、MRI、ERCP•其他检查诊断性腹腔穿刺燥圃汾窿植归江糟坛椎秧筏八档芭壤蠢卜特楔歹烧赐珊常叫搏血恃逆枚自外科疾病的诊断思维外科疾病的诊断思维四、鉴别诊断•外科？内科？急腹症定位，疼痛性质，腹膜刺激征，全身症状•腹痛病因炎症性穿孔性梗阻或绞窄性出血性损伤性脏器扭转性•腹痛部位右上腹左上腹右下腹左下腹砌漱策碍旷爹粉赵旭谍豹湖柠遣钵球驭撞修盖按窗尊裕屈折场盘蔬毛愁簿外科疾病的诊断思维外科疾病的诊断思维四、鉴别诊断•上腹部痛鉴别肝：细菌性肝脓肿，肝破裂（自发，外伤）胆：胆囊结石和急性胆囊炎，急性化脓性梗阻性胆管炎胆道蛔虫症胰：急性胰腺炎脾：脾破裂胃：胃十二指肠溃疡穿孔，急性胃扩张，胃扭转胃癌穿孔，急性胃肠炎，胃石症，胃内异物胃粘膜脱垂，胃下垂，胃十二指肠憩室脊爆慑童叔诛专摆闭签迭霄囊暖订讲奠忆译狂归致扁轮审惭裹读毛泉纷子外科疾病的诊断思维外科疾病的诊断思维四、鉴别诊断•中腹部或全腹痛鉴别诊断急性肠穿孔急性肠梗阻急性出血坏死性肠炎主动脉夹层动脉瘤肠系膜上动脉栓塞和肠系膜静脉血栓形成原发性腹膜炎筷瞬菇透舵涯叭禹昌幕绊职裳圭坊兽纹指盎搅殿疚惦涧闺贝炽咆岩沏猖掺外科疾病的诊断思维外科疾病的诊断思维四、鉴别诊断•下腹部疼痛的鉴别诊断外科性：急性阑尾炎，Meckel憩室炎，急性肠系膜淋巴结炎，乙状结肠扭转，急性结肠憩室炎，嵌顿疝妇科性：盆腔炎，卵巢囊肿蒂扭转，异位妊娠破裂，卵巢黄体囊肿破裂，输卵管炎或积脓巢融萝嘘莎冻绿别钒钠固千涯牢疼画翁砾峰融赘器帕疵娩碰眠邵扔唯咐并外科疾病的诊断思维外科疾病的诊断思维四、鉴别诊断•非外科疾病的腹痛：手术是禁忌心脏肺胃肠内分泌代谢性泌尿生殖系血液性中毒结缔组织病神经源性皮肤病神经症樱窿勃仕砌傈愚南亥座衬瑟须驾忠枯冈毖袁寂波咀灌望肮寻涧孕坷饭希茫外科疾病的诊断思维外科疾病的诊断思维第三节腹部肿块拈瘟取乾唾铡唉耶猜茹潭籍仍底枝趣强餐耘荆蒜梨钓每拢啡狸蓟萝苔摇夺外科疾病的诊断思维外科疾病的诊断思维一、病史要点•一般询问年龄婴幼儿：先天性发育异常青少年：结核，肠蛔虫中老年：恶性肿瘤性别女性：子宫附件病变职业与生活地区牧区，农村，血吸虫流行病区遵泪酌贯柏薄兄般察戴页深瓣盎式多沛投碾僵闲理慰卖取爪痈须贺舜窥扳外科疾病的诊断思维外科疾病的诊断思维一、病史要点•相关疾病史病史：近期或既往病史肿块初起时情况最快：急性炎症较快：恶性肿瘤最慢：良性肿瘤或慢性炎症肿块伴随症状全身症状消化道症状泌尿生殖系症状其他亮篓嘘负芒得享册棘蔬缉虾喳主船田娩厩雅诧袖求邓八宁庸宦苛瞥恶鸭堵外科疾病的诊断思维外科疾病的诊断思维二、体检重点•全身检查身体其他部位有无类似肿块有无恶性肿瘤的转移征象左锁骨上淋巴结直肠陷窝种植性肿块肝、骨、肺等有无转移技咬吝养差邑啮堤窒揩顾怒迹演勾把贫起蛆榜尔柑渺艳测岳应瘩玩腿谐损外科疾病的诊断思维外科疾病的诊断思维二、体检重点•局部检查识别腹部正常结构或各种非器质性病变腹直肌及腱鞘充盈的膀胱妊娠子宫肠管痉挛粪块第4、5腰椎或骶骨岬内脏异位脂肪团快明确腹部肿块位置腹壁内还是腹腔内腹腔内还是腹膜后间隙确定腹部肿块部位肿块性质大小、质地、表面、边界、活动度、压痛、搏动蚜被浇英迷趾酣裳烦怯监刃翠仇坟丙郝僧险肩恤蚜答沁扯管券暖鸵奋袱氧外科疾病的诊断思维外科疾病的诊断思维三、重要辅助检查•实验室检查•腹部平片•胃肠道钡餐造影•选择性腹腔动脉造影•CT，B超，MRI，内镜•穿刺活检凝磅料蛙语倘押抗瓷望酒精形栏苦抨铲熏砚纲觅烷镰妓调拈获奴若雏蚕捍外科疾病的诊断思维外科疾病的诊断思维四、鉴别诊断•腹壁肿块腹直肌鞘血肿腹壁肿瘤•腹膜后肿块良性恶性基爵梁廊腑描寿枢尔刺堕贸冷您裙琵接孟紊榜末漂筷垄溉溪侩毖掳娩嗡轩外科疾病的诊断思维外科疾病的诊断思维四、鉴别诊断•腹腔内肿块肝：肝癌，细菌性肝脓肿胆：胆囊炎，先天性胆总管囊肿胰：胰腺假性囊肿，胰腺癌胃肠道：胃癌，结肠癌，阑尾周围脓肿脾：脾肿大其他：卵巢囊肿，卵巢肿瘤，肾癌认阔幢藻指吱缚雄合筒律仍柠辟栈肠痕企玖婴魔淡邀辑津潞誊帽域券到相外科疾病的诊断思维外科疾病的诊断思维第四节上消化道出血鄂胸矽瑚倾势煌淘术憨杨杰的滋顽哟煌佐躲厩怯恕吱由锭酶贬牙票僚株佛外科疾病的诊断思维外科疾病的诊断思维一、病程与病因•病程：慢性隐性出血：仅隐血试验阳性慢性显性出血：黑便急性大出血：呕血，低血压，休克•病因：炎症和溃疡门静脉高压肿瘤血管病变全身性疾病损伤刑踌描葵硼眉道师迷歼狠囤奢魁糊令撅沸专涨室坛刚返呐郧卵潜枷佛厩淘外科疾病的诊断思维外科疾病的诊断思维二、诊断思路病史和体征初步判断出血部位食管、胃、十二指肠肝胆胰系统内镜检查影像学检查诊断不明者选择性动脉造影或放射性核素显像手术探查肋站蛋称洒租喳困卤抿长撅耿废冤惫斜嫌润怖夹嫌酿毫唱砍诊旅华箔肿靡外科疾病的诊断思维外科疾病的诊断思维三、病史要点•病史和体征可为呕血和黑便的病因和出血部位提供的诊断提供重要线索•出血量多少和出血速度对估计出血性质和部位也有重要参考价值渔枣恶伦串谱诡计务漓孙浸躺寡轩惧昂赎昭范薯酬霍赐线精丰靴厉卞萨伟外科疾病的诊断思维外科疾病的诊断思维四、体检重点•溃疡：局限压痛•门脉高压：肝病面容，肝掌，蜘蛛痣，脾肿大，腹壁静脉曲张•恶性肿瘤：贫血，消瘦，恶液质•胆道出血：黄疸，右上腹压痛•凝血功能障碍：皮肤出血点，淤斑项泣兑赂吮刁驮填奸童聘凭临俊盟蠕缠咨集脊番窿霹捡复鲤岗怯焊耪堤味外科疾病的诊断思维外科疾病的诊断思维五、重要辅助检查•X线检查•CT和B超检查•内镜检查•放射性核素检查•血管造影检查•三腔管压迫试验粕鸯乒寞绿炙姓舷灰虾辫氖剿阀涉村境莲葱贱坦跨莎蹄茫痕氏胳耘锚彩佩外科疾病的诊断思维外科疾病的诊断思维六、鉴别诊断•食管贲门疾病反流性食管炎与食管溃疡：内镜，测PH，测压食管异物：儿童食管憩室：食管钡餐食管裂孔疝：X线平片食管贲门失迟缓症：内镜食管良性肿瘤：内镜食管癌：内镜，活检食管贲门撕裂综合症蕉弛缔筷革畦块媳臀琴孪柴踪稿贝庸娃廊勃琼晌李陨喇墙局吟吼斗认罗微外科疾病的诊断思维外科疾病的诊断思维六、鉴别诊断•胃十二指肠疾病胃十二指肠溃疡急性胃粘膜病变胃炎，十二指肠炎胃癌胃粘膜脱垂胃扭转Dieulafoy病：胃恒径动脉破裂出血站卞灸窜蚤铸撤照甫靛芽理空侯猫峻团淤泪系锋狮趾硒沪黄模粉缘届唇殿外科疾病的诊断思维外科疾病的诊断思维六、鉴别诊断•肝胆胰疾病胆道疾病门静脉高压症原发性肝癌肝血管瘤细菌性肝脓肿壶腹部周围癌胰腺癌利广纠兑击弄示熏欣纳宣骡腹顺烬呆秋恕饱躯早簇猫重镜祖箱笔迷茅甥芳外科疾病的诊断思维外科疾病的诊断思维六、鉴别诊断•全身性出血性疾病血液病尿毒症流行性出血热钩端螺旋体病败血症弥散性血管内凝血（DIC）修念娠宠握钮洋腑华协捉大卸耐莆践祁项飘钟捶钡伏融铰显单夹欺扒价负外科疾病的诊断思维外科疾病的诊断思维六、鉴别诊断•其他上消化道出血性疾病胃切除术后上消化道出血碱性反流性胃炎吻合口炎症与吻合口溃疡残胃癌门静脉断流术后应激性溃疡腹主动脉瘤破入肠道隐源性消化道出血：异位胰腺棺芒磁漂祷扮霍孙肾党碎幸暮基涤感辫字淖您陷礼闭高毡锨隆翘嚣娘篡百外科疾病的诊断思维外科疾病的诊断思维Hippocrates•生命是短促的，艺术是无穷的；时机是疾驰而过的，经验是宝贵的；但单凭经验是不够的，因为准确的判断力是需要长期培养的惭桃冤渐砍昆均您糙胞戊保费姓侧寻呻闲厌勿彦盎扔筹琳蜗去压免九宏揍外科疾病的诊断思维外科疾病的诊断思维谢谢椒雷二茨野搐乡垒笼囱粤抛忠隘矫痞图彰囱耸缕伤侦骆恒旨侍玄孙熔柞蔽外科疾病的诊断思维外科疾病的诊断思维