SMO与CRO的关系

SMO已被证明是国际和我国临床研究中都非常有效的手段，能提高效率和质量，无论是提供CRC的形式还是共建研究中心，都将有效地推进中国临床研究行业的发展。我国从2008年开始有了SMO行业，多为本土CRO旗下开设的新SMO业务部门以外派临床研究协调员（CRC）到临床研究机构帮助研究者的形式开展业务。从依格斯、泰格到诺思格、普瑞盛、润东、北医仁智、药明康德，甚至昆泰旗下的昆拓等，CRC人数从数十人到现在的数千人，广泛贡献于大大小小的临床研究项目中，其发展速度甚至超过了CRO业务。从这些实践中我们可以看到CRC在解决研究者人力、时间、精力的不足方面所起的巨大作用。CRO型SMOSMO提供的服务不是监查，而是直接协助临床研究的执行。SMO提供StudyCoordinator的服务，直接协助研究者，履行研究者授予的所有职责。但是，提供StudyCoordinator服务，协助研究者进行临床研究，并不等于说就是SMO，那只是SMO的一个功能。实际上，CRO也可以提供类似的临床研究服务。例如，很多CRO公司，也有StudyCoordinator的角色。有人认为，CRO就是做监查的，CRO公司不应当提供StudyCoordinator的服务。其实这是一种误解。我以前在新加坡的一个SMO工作过，这个SMO后来发展成了CRO，这个公司就同时有CRA和StudyCoordinator的角色。但CRA和StudyCoordinator这必须是两套人马，两个汇报系统。CRA的职责是质量控制，质量控制的基本原理是操作者和监查者不能是同一个人，因为同一个人不容易发现自己的所犯的错误。所以只要有另外一批人来做监查就可以满足质量控制的要求。所以，并不是说CRO公司就不能有StudyCoordinator的服务。SMO与CRO的区别，在于SMO同时具有两方面的功能。一方面SMO为药厂或者CRO提供合格的研究者，另一方面SMO为研究者赢得临床研究项目。第一个功能使SMO与CRO和药厂形成业务上的合作关系，第二个功能是SMO与研究者形成业务上的依赖关系。两者缺一不可，否者就不是真正的SMO。但是如果谁要坚持将自己的公司称为是中国特色的SMO，那我也没有办法。什么东西只要加上中国特色几个字，都可以说得过去。就像中国特色的社会主义，中国特色的新药，等等，其实同原来的意思已经不是一回事了。SMO是对研究者进行管理组织，一般拥有多个研究者（PI）。这些研究者在临床研究方面，与SMO有一定的隶属关系。CRO或药厂委托SMO进行临床研究，彼此签署临床研究合同，CRO将临床研究的费用支付给SMO。SMO再与各研究者签署合同，根据研究者在临床研究中的实际工作量，付给研究者报酬。这种合作方式，是SMO的基本模式。SMO不但帮助研究者进行临床研究，更重要的是，SMO利用自己的网络帮助研究者获得项目。这样，研究者与SMO形成了一种依赖的关系。SMO与研究者中间有协议，如果CRO或者药厂找研究者参与临床研究，必须通过SMO来进行。在这个基本模式的基础上，SMO派生出了许多功能，例如：研究者的培训、派驻StudyCoordinator，管理和培训StudyCoordinator，帮助受试者的入选、伦理委员会的申报、不良事件的报告、知情同意书的准备或者翻译，财务管理和税务申报等等。SMO的一些功能甚至继续发展到了协调SMO辖区内研究者的资源配置、设备配置、受试者的转移等等。SMO的优势是SMO是可以直接减少医生的负担，同时保证研究的质量，这对研究者本身是一种保护。研究者在临床研究过程中，对受试者的诊断和处理所花费的时间，同正常的临床工作差不多。同时SMO又能为研究者拿项目，所以，SMO受到部分研究者的欢迎。但是，次要的功能越多，往往意味着主要的功能越弱。CRO和药厂往往看重的是主要功能。就像一块手表，可以加上定时功能、报警功能、摄像和录音功能，还不贵，劳力士手表出了计时，别的功能什么都没有，还是机械的。但是要让人选的话，人们肯定还是愿意选劳力士。实际上，在临床研究领域有丰富经验的研究者，很少有加入SMO的。因为这些研究者，不但经验丰富，而且人员配备充足，设备完善，同时，同CRO已经建立到了长期的合作关系。他们不需要SMO来帮助他们寻找项目，也不需要SMO来提供StudyCoordinator的服务。他们自己拥有专业的StudyCoordinator队伍，不需要额外的服务。CRO在挑选研究者的时候，虽然不能说不欢迎SMO的研究者，但是至少不会认为SMO比独立的研究者更有优势。一方面，CRO直接同研究者做业务更简单，另外一方面，不需要加入SMO的研究者往往实力更强一些。在北美还有一种类似于SMO的临床研究服务公司。CRO与这种临床研究服务公司签订合同，该公司再根据研究者所做的工作，付费给研究者。但该公司是让研究者用研究者自己的StudyCoordinator，公司不派驻自己的StudyCoordinator，这种公司实际上已经很像SMO了，但他们坚持自己不是SMO。在北美，SMO并不普遍，也不会有继续发展的趋势。我在北美的5年时间里，接触过100多个研究者，只有5个是隶属于SMO的（其中的4个是隶属于上述的临床研究服务公司，不是真正的SMO）。这些研究者都是位于边远城市的私人诊所，坐小型飞机才可以到达，机场也很小。有一次我做完监查后，提前到达机场，发现机场没有开门。那是我第一次遇到机场没开门的情况，一个人坐在机场的大厅里面等工作人员到达。还有一个Site，我查Google地图只有200公里，就决定开车过去，但没有注意到Site实际在一个岛上。按照GPS开车1小时到达一个码头，然后坐轮渡1小时，然后再开山路1小时，再转轮渡一小时，再开1小时才能到达，200公里折腾了整整一天，还没有手机信号，再也不敢开车去了。大型综合医院的研究者，没有一个加入SMO的。而且，北美的临床研究已经开展了几十年，研究者不但数量庞大，而且也越来越有经验，对SMO的依赖性也只会越来越少。由于研究者是临床研究的实际操作者，临床研究质量的关键不是在CRO，而是在研究者。所以，临床研究基地的管理，才是保证临床研究质量的关键。在中国，CRO公司的水平实际上是同国际接轨的。一些内资的CRO，如果有好的临床研究环境，相信也可以提高到同样的水平，因为CRA的素质都是差不多的。临床研究监查的前提是，研究者已经尽自己最大的努力做好了临床研究，但是他们自己无法发现自己的问题，所以，才需要CRA去帮助他们发现问题。中国临床研究最薄弱的环节是临床研究基地的管理，不用CRA去帮他们，他们自己都知道自己的问题，但是也没有办法去做好，那让CRA怎么做监查呢？例如有时候CRA到了Site，却发现连病例报告表都没有填写完成，那还监查什么？所以，中国比其他任何一个国家更需要SMO。但是，在中国做SMO很艰难，这是我国政策的宏观环境决定的。在中国，药监局批准的临床药理基地主要400家左右。这400家包括了内外妇儿所有的治疗领域。对于每个适应症，可能只有几十家基地可以选择。而北美没有药理基地的政策，而且北美的临床研究不是以科室为单位，而是以研究者为单位的，一个研究者对应一个Site。北美有多少Site呢？我没有统计过，但是，上次我参与的一个哮喘的临床研究，就有1600个Site参加。而在中国，合格的基地只有几十个。这几十个基地里，集中了全国所有厂家的临床研究，呈项目拥挤状态，所以，他们并不需要SMO来帮他们拿项目。虽然中国人口多，病种多，医院多，但是，绝大多数的医院是不能做临床研究的。这种供求关系完全倒过来了，CRO求着研究者帮忙做项目同时还要虚心的指出研究者的错误。所以，对CRA在沟通技巧上的要求是空前绝后的，有三寸不烂之舌成了对CRA的基本要求，而对法规和SOP的掌握，反而放到了次要的地位。入组速度成了CRA最重要的考核指标，这在北美，完全是不可思议的事情。SMO在开展业务的时候，其切入点往往是培训并培养合格的研究者。但是，这个任务已经被药监局承担了。药监局不但有最为权威的认证，也有最为权威的培训中心。而药理基地拿到了药监局的金牌认证，腰板的硬度也是举世无双的，没有哪个国家的研究者能有这么牛，能拿到国家的担保。当然真的出了问题国家其实也不会负责的，中国的体制决定了在真出了问题的时候，找不到真正的负责人，所有风险都由药厂和CRO承担。例如某个研究者违规操作被药监局例行检查所发现，研究者不会受到法律制裁，但是新药却被枪毙掉了。药厂在药监局认证的基地做临床研究出了问题，为什么药厂要负责呢？当然没地方讲理去了。再说了，你将这个基地的资料废掉就好了，为什么要枪毙掉这个新药呢？新药的疗效和安全性是新药本身所固有的属性，临床研究只是将这些属性验证一下，某个研究者没有做好，不等于药不好啊？当然，这也没地方讲理去的。我在以前的文章里面讲过，中国的法规实际上是最严的，当然假药也是最多的。国外的临床研究是以研究者为单位，出了问题研究者负责。该吃官司的吃官司，责任分明，当然，人家也有法可依。药监局对基地的认证里面有一项，那就是这个基地有足够的合格的临床研究人员，包括类似StudyCoordinator的角色。所以，我真不知道后来的SMO是怎样说服这些基地，让他们派入自己的StudyCoordinator的，按道理他们应该已经有了啊？没有的话，怎么得到认证的呢？简直是不给药监局面子嘛。据说有的SMO公司帮助一些私立医院机构获得药监局的认证，然后采用SMO的模式来进行管理。这是可行的，但也有一些问题。私立医院在中国本来就很少，即使能拥有几家基地，数量也有限。况且在认证方面，药监局采用的权威系统同SMO采用的培训系统是不一样的。SMO不见得能帮上多大的忙。这些单位成为基地以后，是否认可SMO的贡献也是一个问题。当然，SMO也可以声称基地很认可，合作很愉快，但是，与北美的SMO同Site的关系相比，毕竟不是一回事。前者是协助作用，后者是决定左右；前者是友好关系，后者是依赖关系。私立医院的收入主要还是来自临床医疗，每一位患者都是他们的财源，愿意加入临床研究的很少。我在新加坡工作的时候，那个SMO就是网络的私立医院的医生，业务开展很难，所以后来干脆演变成了CRO。这些公司不是真正意义上的SMO，但是，很多公司坚持自己是SMO，因为叫SMO容易获得市场上的认可。我想强调的是，这些公司实际上比SMO做得更出色，对中国临床研究的贡献更大。StudyCoordinator服务，是中国临床研究领域最需要的一种服务。CRO是提供监查服务的。所谓的监查，就是一个质量控制的过程。如果一个临床研究根本就没有按照规矩做，监查就无从谈起。监查只对于认真执行的临床研究才有意义。在北美，绝大多数的临床研究具体工作，都是StudyCoordinator来完成的。中国绝大多数的基地没用配置专业的StudyCoordinator，就像一个球队，从来就没用配备一个前锋，开展临床研究的难度很大。现在有了提供StudyCoordinator服务的公司，就成功地解决了这个问题。由于中国临床研究的底子比较薄弱，如果政策环境有所改变，SMO业务将会有飞速的发展。我们可以做一个设想，假如现在中国同美国有同样的临床研究环境，现在的SMO，例如杭州泰格的SMO，他们会怎么做呢？他们会联系网络杭州、金华、无锡、东阳、绍兴、宁波等地区的2000家医院、诊所等等医疗单位中，选取其中的300家对临床研究非常感兴趣的单位，形成一个SMO。这是第一个挑选的过程，这个过程已经淘汰了对临床研究不是很感兴趣，对SMO态度不好的医院。假如现在有一个厂家要做一个抗生素的临床研究，委托这个SMO完成100例。大家知道，现在抗生素的临床研究是最难入病人的。但是，如果找到这样的SMO就不会有问题。这个SMO可以在他旗下的300家医院里面挑选200家，平均两家医院入一例就可以，这比恳求一家医院入10例，是不是要容易得多？同时，如果这300家医院没有这个SMO的帮助，根本就没有做这个抗生素的临床研究的机会。SMO是从这300家中挑选200家，病人少的或者医生太忙